缺血性脑血管病抗血小板治疗策略方法.ppt

结论：未来RCT应该是CEA/CAS与最佳药物治疗比较 CEA更好 药物更好 非最佳 药物治疗 这三项RCT所采用的药物治疗方法已经不适用于现代临床实践 既往研究的缺陷：纳入RCT的病人未接受最佳药物治疗 到目前为止尚无CAS与单独药物治疗的RCT研究 * 症状性颅内外动脉抗血小板策略 临床病例 74岁，男性 右侧轻偏瘫 左侧MCA中度狭窄 MRA Kwon.SU, et al. Stroke 2005; 36:782-786 MCA：大脑中动脉 6个月后… Kwon.SU, et al. Stroke 2005; 36:782-786 MRA 左侧MCA完全闭塞 MCA：大脑中动脉 在中国，每3个缺血性卒中患者中至少有1人由颅内动脉狭窄所致 Vellimana AK, et al. Neurosurg Focus. 2011;30(6):E14. 颅内外动脉狭窄一旦存在，难以逆转，卒中复发风险进行性升高 一项香港前瞻性研究，连续性纳入705例发病7天内的缺血性卒中患者，有345例(49%)患者存在颅内外动脉粥样硬化性病变，随访此类患者长达3.5年。 Wong KS, et al. Stroke 2003; 34:2361-2366 问题 药物治疗还是手术治疗？ 1 2 3 抗栓治疗：抗血小板还是抗凝？ 抗血小板治疗：双抗还是单抗？ Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis 颅内动脉狭窄为预防再发卒中 的支架和积极药物治疗 首个前瞻性比较支架和药物治疗症状性ICAS的SAMMPRIS研究 1. Chimowitz MI, et al. N Engl J Med. 2011;365(11): 993-1003 * 积极药物治疗 阿司匹林325mg/d，整个随访期 氯吡格雷75mg/d治疗90天 危险因素控制，控制血压(SBP140 mmHg，合并糖尿病130 mmHg)、控制血脂(LDL-C70 mg/dL)、控制血糖 积极改善生活方式 SAMMPRIS研究设计 积极药物治疗 多中心、前瞻性、随机研究，入选发病30天内的非致残性缺血性卒中合并重度颅内动脉狭窄(70%~99%) ，随机接受积极药物治疗或联合Wingspan支架治疗 支架（Wingspan)+积极药物治疗 1. Chimowitz MI, et al. N Engl J Med. 2011;365(11): 993-1003 SAMMPRIS结果表明，积极药物治疗显著优于支架治疗！ 主要终点：入组或责任动脉血运重建后30天内卒中/死亡，或30天后责任动脉供血区缺血性卒中 。 1. Chimowitz MI, et al. N Engl J Med. 2011;365(11): 993-1003 SAMMPRIS研究计划纳入764例患者，然而451例的中期报告发现支架组30天内卒中或死亡风险高达14.7%，显著高于药物治疗组，因此研究提前终止。 * 中国ICAS研究也表明，支架治疗不优于药物治疗 1. Miao ZR, et al. Stroke. 2012;43:3284–3290 由宣武医院开展，纳入70例症状性MCA狭窄≥70%患者，接受PTAS（经皮腔内血管成形术和支架置入术）或药物治疗（阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d治疗3个月），平均随访9.9和9.7个月，终点事件为单侧卒中/TIA或死亡 2012在《Stroke》上必威体育精装版发表的中国前瞻性、随机、对照研究 P=0.69 P=0.85 问题 药物治疗还是手术治疗？ 1 2 3 抗栓治疗：抗血小板还是抗凝？ 抗血小板治疗：双抗还是单抗？ ICAS的里程碑研究——WASID研究奠定了抗血小板治疗地位 1. Chimowitz MI, et al. N Engl J Med 2005;352:1305-16. 比较华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄 WASID研究设计 共入选患者 569例 （颅内动脉狭窄50%~99%） 随机化 华法林（INR 2-3） 阿司匹林650mg bid 随访1.8 年 缺血性卒中或TIA 发生90天内 主要终点事件为缺血性卒中、脑出血和血管性死亡 1. Chimowitz MI, et al. N Engl J Med 2005;352:1305-16. 由美国国立神经病学与卒中研究所（NINDS）资助、随机、双盲、多中心对照研究，在北美59家中心开展 比较华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄患者的有效性和安全性 WASID研究证实，抗血小板治疗和抗凝治