老人药物肝损伤诊治PPT.ppt

Page ? * 老年药物性肝损伤 及合理用药 王晓丽 药物肝毒性是临床用药过程中需要重视和监测的问题。 在已上市应用的化学性或生物性药物中，有1100种以上具有潜在的肝毒性.很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能。 急性肝损伤是药物性肝病最常见的发病形式，约占报道病例数的90%以上，少数患者可发生威胁生命的暴发性肝功能衰竭。 国内13个地区16家大型综合医院多中心病例统计，近5年来急性药物性肝损伤住院病例数有逐年增加趋势。因此，对药物性肝损伤有必要给予高度关注和警惕。 药物性肝损伤(drug—induced liver injury,DILI) 指由药物本身或其代谢物引起的肝脏损伤。 随着近年来患者服药种类增加及医师对该病认知能力的加强，其发病率明显上升。 老年患者用药复杂，而且其肝脏增龄性退化，肝脏药物代谢酶活性也随增龄而降低，肝功能处于临界状态，故易发生药物性肝损伤。 主要内容 药物性肝损伤的流行病学 一、 肝损伤的机制 二、 临床类型和表现 三、 药物性肝损伤的诊断 四、 药物性肝损伤的治疗原则 五、 一、流行病学 在全球所有药物不良反应中，药物性肝损伤 的总发生率为10%-15%，暴发性肝衰5%； 美国：老年人黄疸中，20%是由药物引起 在暴发性肝衰竭者中，25%由于药物所致， 特别是扑热息痛过量，其病死率达50%以上。 * 患者比例 总体平均 20%以上肿瘤病人存在药物肝损伤 中药占首位（26.1%）， 抗肿瘤药物（17%）； 肝损伤的程度 以轻-中度为主 乏力、纳差、尿黄、恶心和右上腹不适等 88%治愈好转，死亡率为5.1%。 药物 特点 临床表现 预后 * 对2000年至2005年因药物性肝损伤而住院的276例病例进行回顾性研究 药物性肝损伤的研究结果 * 易引起肝损害的化疗药物 N＝105 初步研究 * 易导致肝损害化疗药物常用于哪些肿瘤 阿霉素 环磷酰胺 顺铂 5-氟尿嘧啶 以治疗肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌和血液肿瘤的医生为首选。 * 药物种类与肝损程度 药物性肝损伤的病因 * 药物代谢机制 药物在肝内进行代谢，通过肝细胞光面内质网上的微粒体内一系列的药物代谢酶(其中最重要的是细胞色素P450),经过氧化、水解等形式形成相应的中间代谢产物(第一相)，再与葡萄糖醛酸或其它氨基酸结合形成水溶性的最终产物(第二相)，排出体外。 发病机制 * 药物本身或其代谢产物通过改变肝细胞膜的物理特性和/或化学特性，抑制细胞膜上的K+/Na+-ATP酶活性，干扰肝细胞的功能，在胆汁中形成不可溶性的复合物等不同途径直接导致肝损伤，也可选择性破坏细胞成分，或与大分子物质共价结合，干扰细胞特殊代谢途径，诱导免疫变态反应，间接地引起肝损伤。 发病机制 药物肝损伤机制 药物性肝损伤的病理表现 病理表现 B E C D A 肝细胞坏死 胆汁淤积 细胞内微脂滴沉积 肝硬化 慢性肝脏 炎症 * 三、临床类型和表现 1.病程：急性和慢性 2.病理变化：肝细胞型、胆汁淤积型和混合型 肝损类型分类 肝损类型 ALT或ALP ALT/ ALP 肝细胞型 仅有ALT正常上限2倍 或 ≥5 胆汁瘀积型 仅有ALP正常上限2倍 或 ≤2 混合型 ALT、ALP均正常上限2倍 和 2~5 （一）临床类型 有明显临床意义的肝脏血清检测 - ALT水平升高超过正常范围上限的8～10倍 - 用药后血清ALT水平高于正常值上限3倍和TB高于正常上限2倍，而血清ALP正常。 - 既往无肝硬化，在26周内出现肝功能恶化而导致的凝血功能障碍(INR≥ 1.5)及任何程度的意识改变，有紧急肝移植的指征。 肝脏实质细胞受到损伤 药物诱发的肝细胞性黄疸 急性肝功能衰竭 1．诊断标准： 有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期： 初次用药后出现肝损伤的潜伏期一般在5～90 d内， 有特异质反应者潜伏期可 5 d， 慢代谢药物(如胺碘酮)导致肝损伤的潜伏期可 90 d。 停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤ 15 d， 出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期≤ 30 d。 ② 有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程： 肝细胞损伤型的血清ALT峰值水平在8d内下降 50%(高度提示)， 或30