老年患者骨科术后认知状况评定PPT.pptx

老年患者骨科术后认知状况评定与治疗 主要内容术后认知功能障碍术后谵妄术后认知功能障碍诊断及评定术后认知功能障碍的治疗、预防概念术后认知功能障碍(postoperation congonjtive dysfunction，POCD)是指在接受大手术或急诊手术后的老年患者常出现中枢神经系统的并发症，这种术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为术后认知功能障碍。其诊断需经神经心理学测试。其临床特点为认知能力减退、焦虑、记忆受损、语言理解能力和社会融合能力减退。近年来随着高龄手术患者的增多，术后神经系统并发症越来越多，老年人POCD也逐渐被人们所重视。论文、综述等国内有研究显示，老年患者非心脏、非神经外科手术术后l周内POCD的发病率为25．0％～40．5％。在美国，每年因POCD所导致的附加医疗费用将增加到20～40亿美元，可见减少和预防POCD的发生已经成为一个亟待解决的问题POST影响因素病理因素：老年人POCD可能与脑内乙酰胆碱含量、胆碱能神经元退化以及突触前胆碱受体的数目减少等有关。其他因素：老年人POcD还与年龄增加，麻醉时间延长、教育水平低、二次手术、术后感染和骄都并发症等有关。手术类型：许多研究表明心脏手术后认知功能明显下降，其不良影响包括：术前大魑功能损害、米中齄血管自我调节能力不足，低氧血症、术中低血压、波动性血流缺失和空气栓塞等因素。术后谵妄谵妄(delirium)表现为急性脑功能下降，伴认知功能改变和意识障碍，也称急性意识混乱。以急性发作、日轻夜重、病程波动、意识改变和认知障碍为特征。在综合医院发生率高，尤其多见于骨科、ICU和老年科，常伴发于躯体疾病加重、感染、缺血、缺氧状态，多发生于手术时或手术后，常被漏诊、误诊和误治。谵妄与痴呆的相关性髋部骨折老年人急性期发生谵妄和随后痴呆发生的相关性。前瞻性随访老年人髋部骨折前无痴呆病史118例。通过对患者家属或照顾者的老年人认知功能减退问卷调查，评估骨折前的认知功能水平。住院期间的谵妄诊断标准是谵妄评定方法(CAM)。术后6个月，以DSM -IV为诊断标准，通过5种认知测试再次评估是否患有痴呆。--中华老年医学杂志2014年10月第30卷第10期谵妄与痴呆的相关性结果：32例(27％)在骨折术后急性期发生了谵妄，其中有12例(38％)在术后6个月的随访中达到了痴呆的诊断标准。而在急性期没有发生谵妄的86例(73％)中，仅6例(7％)在术后6个月随访中诊断为痴呆(P0．001)。结论：没有痴呆病史的老年人髋部骨折术后谵妄可被认为是半年后发生痴呆事件的主要的预测指标--中华老年医学杂志2014年10月第30卷第10期临床表现主要表现为手术后数天至数周出现记力、精神集中能力、语言理解力的受损，社会适应能力下降，甚至发展为永久性的认知障碍，丧失独立生活的能力。临床表现 夜重昼轻。诊断与评定按照北美精神障碍诊断和统计手册对认知障碍的分类，POCD属于轻度神经认知障碍，其特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型，其诊断需经神经心理学测试。临床上用于评价的方法很多，但主要依靠神经心理学检查，其中以记忆力测试最为敏感。诊断与评定最常用的方法为简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)，该域表是一种筛选试验，通过询问患者对时间的判断力、注意力、计算能力、短期回顾力等11个问题，定量地评价认知功能。最高分为30分，小于23分为判断认知功能损害的指标。本方法侧首于大脑功能的认知方面，排除情绪和神志异常等因素的干扰，具有较高的有效性和可信性，且简便易行，适用于老年患者POSD的评价。考虑到教育程度对认知功能障碍的影响，在进行MMsE量表测定时结合受教育程度进行综合评估。治疗与预防对于老年人POCD的处理，应以预防为主，加强术前心理治疗及术后随访有利于及时诊断治疗，围麻醉期合理用药，注意维持足够高的血压，保持适当的通气和氧供，预防和治疗低氧血症及低血压，维持营养、体液及电解质平衡，调控机体处于生理或接近生理状态，并能满足手术操作的需要。术后的有效镇痛可对老年人POcD的发生起到预防作用。有学者报道随着麻醉作用的消除，作为不良刺激的疼痛必然会对术后老年人的精神状态产生消极的影响，所以术后完善的镇痛有助于改善老年人的精神状态¨治疗与预防目前对于POCD的治疗还没有特效药物，早期的诊断、预防和干预是最好的治疗方案。药物治疗的主要目的在于最大限度地降低毒素的激活，提高内源神经的保护作用机制。迄今为止，用于治疗的药物非常有限：(1)抑肽酶和丝氨酸蛋白酶。抑制剂具有重要的内环境稳定作用及抗炎作用。可降低心肺分流术后中风的发生率治疗与预防(2)肝素。其可改变生物相融性，降低表面接触激活的炎症应答反应。可降低神经系统功能障碍；(3)临