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心肌肌钙蛋白升高一定是心梗么 祁 杰 心肌肌钙蛋白定义 心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌细胞收缩的调节蛋白 。 由三种不同基因的亚基组成：心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTn I）和心肌肌钙蛋白C（cTnC）。目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI。 cTnT和cTnI对心肌损伤或坏死有高度的敏感性和特异性 ，已成为诊断心肌损伤特别是心肌梗死的“金标准”。 由于cTnI分子量小，在AMI时更易弥散入血，这可能是cTnI在AMI早期敏感性较高的原因。cTnT分子量稍大，其血浓度增高出现略晚，但持续时间长，表明cTnT检测AMI窗口较cTnI更宽。 cTnT的特异性比cTnI略低，因在肌病、肾衰时也可阳性，而此时cTnI一般为阴性。 在AMI后30天死亡率的预报方面，cTnT优于cTnI。 心肌肌钙蛋白升高的定义 肌钙蛋白水平升高定义为检测值超过正常参考人群（参考上限值）的第99百分位，这个第99百分位界限定为诊断心梗的决定水平，因此又称为“第99百分位法则”。每个检测方法的正常上限第99百分位时的变异系数应当在10%以下。 心肌梗死分型 新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。    1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死；    2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死；    3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。    4型（4a和4b）：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型；    5型：与CABG相关的心肌梗死。 1型：自发性心肌梗死，由于原发的冠状动脉事件如斑块破裂等引 起的心肌缺血； 2型：心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌缺血，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压。 3型：心源性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高和新的LBBB，但未及采集血样之前就死亡。 4型：与因缺血性冠脉事件而进行的PCI相关的心肌梗死。 5型：与因缺血性冠脉事件而进行的CABG相关的心肌梗死。 再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死； 心梗复发（Recurrent MI）： 急性心梗28天后再次发生的心肌梗死； 静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。 2012年11月12日《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）在线发表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”（以下简称“共识”），以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果。 共识文件指出，就目前而言，只应在患者有疑似MI症状的情况下才开出肌钙蛋白检验医嘱，肌钙蛋白水平升高始终应结合患者临床表现及MI预测可能性进行全盘解读。反对对非缺血性临床疾病进行常规肌钙蛋白检验，除非是用于FDA批准的肌钙蛋白检验，如慢性肾脏疾病患者预后检查及评价有心脏损伤可能的化疗患者。 它强调,最重要的一点就是：要知道肌钙蛋白升高只是一个检验结果，表示可能发生心肌坏死，检验本身或检验结果并不表示任何病因。 临床中常见肌钙蛋白应用问题及共识推荐意见 肌钙蛋白水平升高意味着什么？ 1、肌钙蛋白升高是心肌坏死的敏感性和特异性指标，此时肌钙蛋白自心肌细胞释放入血液循环。 2、肌钙蛋白本身不提示心梗，更准确的说，其与心肌坏死的病因非特异性相关。 3、临床中在许多非缺血性情况下，肌钙蛋白会升高。随着检测水平的敏感性升高，目前可以识别更多导致肌钙蛋白轻微升高的情况。 临床中常见肌钙蛋白应用问题及共识推荐意见 何时应当检测肌钙蛋白水平？ 1、由于肌钙蛋白对心梗并非特异，因此仅在临床拟诊心梗时才进行肌钙蛋白 检测 。 2、肌钙蛋白水平升高仅在临床表现和检查提示有心梗的可能性时才具有提示 意义。 3、对有心梗症状的慢性肾脏病（无论肾脏损害程度如何）患者，建议应用肌 钙蛋白诊断心梗。在终末期肾病患者中，肌钙蛋白水平在6～9小时增加 ≥20%应诊断为急性心梗。 临床中常见肌钙蛋白应用问题及共识推荐意见 肌钙蛋白升高在预后预测中的重要性？ 1、无论病因是什么，肌钙蛋白升高均提示预后较差。 2、例如：心梗伴肌钙蛋白阳性的患者预后要比不稳定型心绞痛不伴肌钙蛋白水平升高的患者差，肺栓塞或者终末期肾病同时伴有肌钙蛋白水平升高的患者预后亦不良。 血液cTn 水平与可能病因的关系