肝硬化病人细菌感染的机制和处理PPT.ppt

1 肝硬化病人细菌感染的机制和处理 2 1、细菌感染在进展性肝硬化的病人中是常见和严重的； 2、在进展性肝硬化，败血症伴随着明显不平衡的细胞因子反应。这些炎症因子反应掩盖着诸如与感染作斗争的正常的有益的反应，使之转变为过度的和损伤性的反应； 3、对这些炎症前的反应的分子机制所知甚少； 3 4、在肝硬化发生严重败血症的病人，细胞因子的过度产生在肝功能恶化和肝外器官的衰竭的发展中起非常重要的作用； 5、肝硬化病人对进行的细菌感染和严重的败血症存在遗传易感性； 4 6、在细菌性腹膜炎的病人，早期使用抗生素和静脉给予白蛋白减少发生肾衰的风险和改善生存率； 7、还没有随机研究能特异性证明，在肝硬化和严重败血病的病人评价治疗显示出与没有肝硬化病人有严重感染和感染性休克病人结局上的差异。 5 肝硬化病人较普通人群有较高的细菌感染发生率，在肝硬化病人严重细菌感染是常见的，失代偿期肝硬化比代偿期肝硬化病感染更常发生。肝硬化病人最常见的感染是SBP，其次是尿路感染、肺炎，蜂窝组织炎和自发性菌血症。不同部位分离的细菌见表。 8 1）细菌易位 对肝硬化感染易感性增加的机制尚不完全清楚。自发性细菌易位（BT）可能代表了主要机制，与肝硬化细菌感染较高的发生率有关。在SBP常见由G-细菌（肠杆菌）引起，细菌由肠腔易位进入体循环。在先前没有感染的肝硬化病人，活菌常从肠系膜淋巴结中分离出来，且较健康者为高。在严重的肝病病人中，细菌阳性培养趋势有所增加。 9 为了支持这种假说，用口服肠道不吸收的抗生素选择性的肠道消毒可预防SBP的发生。脂多糖G-杆菌外膜成分，在进展性肝硬化病人中血浆中可发现，尽管不同个体变化很大,与LPS在病人的血液中短期存在有关。细菌DNA在肝硬化病人较健康人的血液和腹腔中更常被发现，如这二个部位细菌DNA序列相似，证明了细菌从血液进入腹膜的可能通道。 10 在肝硬化病人中观察到细菌易位的高发生率有二个主要的病理生理学机制可解释，即肠道细菌的过度生长，肠壁的通透性增加。 11 2）防御改变，免疫抑制 在肝硬化的病人观察到的免疫损伤参与了这种感染易感性，事实上与肝硬化患者巨噬细胞Fcr受体的抗体包被的细菌清除能力受损有关。这种损害由于严重细菌感染的发生而加重。C3、C4缺乏，可能由于肝衰竭的溶菌活力减低有关。 12 感染和死亡高风险在肝硬化病人可见到，与低腹水调理素活性有关的低蛋白水平增加了SBP的危险。终末期肝病特别是失代偿期肝硬化病人，单核细胞HLA-DR表达下调，损害了抗原提成能力。 13 在酒精性肝硬化的病人单核细胞功能不全，中性粒细胞吞噬作用和细胞内杀菌作用降低（如对金葡菌、埃希氏菌属）。这种中性粒细胞吞噬作用下降与细菌感染发生有关,除了这些内在的免疫力变化外，建立在T细胞功能损伤基础上的迟发性超敏反应受损，但这种T细胞功能不全缺乏很好的特异性。 14 3）SBP遗传易感性 细菌感染，特别是SBP发生可能至少部分由遗传决定，肝硬化病人携带NOD2（胞二肽）变异与细菌量的识别受损有关，有高的SBP危险和生存期减少。 15 （二）细菌感染的结局 16 1）败血症和器官衰竭 　微生物表达大分子的物质，称之为抗原相关分子模式（PAmPs），PamPs是免疫系统受体、即抗原识别受体自发地识别，比如桥梁样受体，识别抗原受体导致以杀灭微生物系统启动为特征的免疫细胞活性，先前细胞因子和化学因子产生或分泌促进了效应T细胞活性。 17 　花生四烯酸代谢产生非固有的凝血瀑布现象的起动，共刺激受体在有利形势下部分被大量负性反馈所控制，此时在这种病例由于未知的原因，有明显增强的炎症反应，转变正常的有利的与感染作斗争的反应成为过度全身损害性炎症，导致器官衰竭和死亡。 18 　从临床角度，这种细胞因子的瀑布效应引起全身性炎症反应综合症，如果全身炎症持续存在，可导致与病人死亡有关的单个或多个器官功能不全，器官功能不全涉及组织低灌注和缺氧，由继发于血栓形成的微灌注减低引起，红细胞变形能力减低，血液分布不良，由于毛细血管通透性增加至组织水肿，相关的血管麻痹致渗透压下降。 19 　另外由于NＯ致线粒体呼吸受损，细胞不能适当地利用可利用的氧，最后细胞浸润，特别是中性粒细胞浸润，释放溶酶体酶和引起超氧化的游离原子团的直接损伤组织。 20 肝硬化病人易于发生败血症，败血症诱导器官衰竭和死亡，在肝硬化和细菌感染病人，炎症前宿主反应的启动被增强。事实上，在细菌败血症早期，炎症前细胞因子TNFa和iL-6的循环水平在肝硬化的病人明显高于没有肝硬化的病人。在活体内，由LPS、TLR4活性导致循环中TNFa和IL-6水平在肝硬化小鼠比正常小鼠要高。 21 　在体外LPS过度反应和从肝硬化来源的分离的周围血