肝硬化患者的社区管理PPT.ppt

安全性监测 失代偿患者往往合并并发症（如腹水、肝肾综合征、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血等）或伴发其他疾病如感染等，需要多种药物综合治疗，对移植患者尚需免疫抑制剂，而目前有关抗病毒药物与其他这些药物间相互作用的研究较少，尚不清楚同时应用时是否会互相增加毒性。 * 不同核苷（酸）类药物的安全性监测注意点 药物 肾毒性 肌酸激酶升高 骨密度降低 LAM 无 有，3%的患者有3-4级CK升高3 无 ADV 有，5年发生率3%-16%1 无 有，核苷酸治疗（包括ADV和TDF）令68%的患者发生骨密度降低4 LdT 无 有，7%的患者1年内、12%的患者2年内有3-4级CK升高3 无 ETV 无 无 无 TDF 有，治疗60月平均GFR降低11%2 无 有，核苷酸治疗（包括ADV和TDF）令68%的患者发生骨密度降低4 * 1.Ha NB, et al. Hepatology 2009;50:1-8; 2.Van Bommel F,et al. AASLD 2009; 3.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;5:13-24 4.Viganò M, et al. AASLD 2010. Poster 414. 核苷（酸）类药物治疗总体安全性和耐药性良好；不同药物的监测重点和监测频率要求不同，如ADV、TDF重点监测肾功能、骨密度，LAM、LdT重点监测CK。 并发症评估 代偿期肝硬化患者一般无并发症。 一旦出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症。则提示已进入失代偿阶段1。 2010年，Arvaniti A将肝硬化分为5期2。 1.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志 2011;5:13-24 2. Arvaniti A. Gastroenterology?2010;?139(4):1246-56, 1256.e1-5. * Arvaniti A. Gastroenterology?2010;?139(4):1246-56, 1256.e1-5. 对肝硬化患者而言，并发症的出现与否，与其预后和死亡风险密切相关。 临床实践中应密切监测并发症的状况，一旦出现，应按相应的诊疗指南进行干预，以降低死亡风险。 * 原发性肝癌的筛查 HBV感染和肝硬化都是HCC发生的高危因素。 对HBV相关肝硬化患者应定期监测HCC。 甲胎蛋白（AFP）为HCC有价值的生物标记。 影像学手段如B超、CT和MRI也对HCC的监测具有重要的意义。 * 肝细胞肝癌的发生率与血清HBV-DNA水平密切相关 肝癌的累计发生率: 所有受试者 (n=3,653) 随访年数 患者基线病毒载量越高 肝细胞肝癌的发生率越高 1. Chen C-J, et al. JAMA 2006; 295:65–73 * 肝硬化继发肝癌的几率较高 东亚地区，HCC的5年累积发生率分别为：非活动性携带者1%、非肝硬化的慢性肝炎者3%、肝硬化者17%1 东亚地区肝癌5年累积发生率1 肝硬化 慢性肝炎 非活动性携带者 台湾、中国、新加坡、韩国、日本 17% 3% 1% 1. Fattovich G, et al. J Hepatology 2008;335-352 * 乙肝相关肝硬化的抗病毒治疗 1. Iloeje UH. Gastroenterology. 2006;130(3):678-86. * 目 录 治疗目标 治疗指征 抗病毒治疗药物及其循证医学证据 安全性监测 耐药监测及管理 选药原则 并发症处理 * * 治疗目标 四大指南治疗目标 代偿性肝硬化 失代偿性肝硬化 2010中国指南1 延缓或降低肝功能失代偿和HCC的发生 改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求 2009AASLD2 持续抑制病毒复制, 阻止肝病进展 改善生活质量和延长存活时间 2012APASL3 持续抑制病毒复制，防止肝脏功能失代偿 延长生存期 2012EASL4 阻止疾病向肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、肝癌、死亡的进展 提高患者生活质量，延长生存期 * 1.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志 2011;5:13-24 2.AASLD. Hepatology, 2009; 50(3): p. 661-2 3.APASL. Hepatol Int. 2012;6(3): 531–561 4.EASL. J Hepatol?2012;. 57(1):167-85 早期肝硬化患者抗病毒治疗可减少临床疾病进展1 * 疾病进展发生率（％） 月 疾病进展发生率（％） 月 下降55.6% 安慰剂17.7% NUCs 7.8