肝肾综合症的内科治疗与血液净化PPT.ppt

肝肾综合征的内科治疗与血液净化 郧西县人民医院肾内科 张茂洪;肝肾综合征(HRS) 是慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功能损伤、肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合征，常伴难治性腹水。 常有明显循环功能障碍，急性肝衰竭病人也可发生。 HRS肾功能衰竭是功能性的，预后较差。唯一长期有效的治疗方法为肝移植。;临床表现 ;快速进行性肾衰，在两星期内血肌酐升至226μmol/l（2.5mg/dl）以上。 Ⅰ型HRS可以是自发的，多数继发于某些诱因，特别是SBP。 Ⅰ型HRS常伴有急性心功能损伤，特征为动脉血压降低和内源性血管收缩系统激活。 Ⅰ型HRS可能与心脏、肝脏和大脑的损伤有关, 其预后很差。;中度肾衰（血肌酐处于133μmol/l－226μmol/l之间），发展过程缓慢。 Ⅱ型HRS可以是自发的，也可有诱因。 Ⅱ型HRS常伴有难治性腹水。 生存率比伴有腹水的非氮质血症肝硬化病 人低，但比伴Ⅰ型HRS病人生存率高。;确诊除具备严重肝病肝功能失代偿的标准外,还应具备全部的主要标准,次要标准非确诊必要但可支持诊断. HRS是一个排除性的诊断,要在严重肝病的基础上发生,并需要排除急性肾小管坏死、 肾前性氮质血症、原发性肾病等情况。 ;发病机制;发病机制;综上所述;HRS的预防;HRS的有效治疗方法;血管收缩剂治疗;其它血管收缩剂如米多君，常与奥曲肽联用。还有去甲肾上腺素可供选择。 白蛋白可以促进血管收缩剂的作用。推荐剂量为第一天1g/kg，最多不超过100g，以后20-40g/day。 血清白蛋白浓度＞45g/L，须停用白蛋白，以防止肺水肿。 血肌酐、血压、尿量、钠外排量、血钠浓度是调整血管收缩剂剂量的重要指标。; 完全反应型：肌酐降到133μmol/l（1.5mg/dl）以下（约占60%）。 复发型HRS：经间断治疗后肾衰复发（血肌酐＞133μmol/l（1.5mg/dl））。 部分反应型：肌酐降至治疗前的50﹪，但未降至133μmol/l（1.5mg/dl）以下。此类型复发后常为不可逆的。 无反应型：血肌酐没有下降或下降幅度小于50﹪，最后血肌酐水平仍大于133μmol/l（1.5mg/dl）。; 腹水回输 腹水浓缩回输不但能补充白蛋白、???加血浆胶体渗透压、增加有效循环血量、增加肾血流量，同时还能消除体内过多的钠和水份，因而腹内压力降低，有利于门静脉和肾循环改善。每周2次，3～4次为1疗程，是目前消除顽固性腹水的有效手段之一 。;经颈静脉肝内门体静脉分流术 （TIPS）;血 液 净 化 治 疗;HRS治疗方案推荐;特利加压素（2-12mg/day）和白蛋白（第一天1g/㎏,以后20-40g/day）可使60％病人肾衰逆转。单用对提高生存率效果有限。 有适应症尤其是对血管收缩剂不敏感的病人，TIPS也是一种选择。也可用于治疗难治性腹水和保持肾功能正常。 肝移植是唯一可保证长期疗效的治疗方法。 药物治疗和TIPS可延长病人的生存时间，以进行肝移植术，同时还可提高术后生存率。;Ⅱ型 HRS 血管收缩剂对其作用仍不明确。 TIPS可用于治疗难治性腹水（Ⅱ型HRS常见合并症）。TIPS对Ⅱ型HRS生存率影响的研究还不够完善，其作用尚不能肯定。;我院2011年4例HRS治疗汇报;治疗方法;结果;谢谢!