肺血栓栓塞症的早期识别及治疗PPT.ppt

可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）  低度或中度可能 高度可能 D－二聚体 增强MDCT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强MDCT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞  不治疗 治疗 诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 诊断策略：求因 对某一病例只要疑诊PTE，即应同时运用超声检查、核素或X线静脉造影、MRI等手段积极明确是否并存DVT，若并存，需对两者的发病联系作出评价。 无论患者单独或同时存在PTE与DVT，应针对其情况进行临床评估，并安排相关检查以尽可能地发现其危险因素，并据以采取相应的预防或治疗措施。 PTE临床表现分型 为便于临床上对不同程度的PTE采取相应的治疗，建议将PTE作以下临床分型： 高危（high risk；大面积PTE，massive PTE） SBP＜90mmHg 或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。 中危（intermediate risk；次大面积PTE，submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm；RV横径/LV横径＞1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s 右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑ 低危（low risk；非大面积PTE，non-massive PTE） 心电图检查 急性右心室扩张和肺动脉高压。 心电轴显著右偏、极度顺钟向转位；不完全或完全性右束支传导阻滞；典型的 SIQⅢTⅢ波型 ( I导联 S波深、Ⅲ导联 Q 波显著和 T 波倒置)；肺型 P波；或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如 ST 段抬高或压低的异常。 心电图正常，不能排除本病。 心电图可鉴别急性心肌梗死。 * A 溶拴前 B 溶拴后 SⅠQⅢTⅢ、肺型P波，I、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T波改变 A 溶拴前 B 溶拴后 V1-4导联T波低平倒置，ST5-6下移 胸部 X线平片 – 肺血管纹理变细、稀疏或消失 – 肺野局部浸润影 – 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) – 患侧膈肌抬高 – 胸腔积液 – 右下肺动脉干增宽或伴截断征 – 肺动脉段膨隆 – 右心室增大 膈肌抬高 肋膈角钝 楔形阴影 肺动脉 段膨隆 心界扩大 超声心动图 ? 鉴别诊断价值 ? ? 排除威胁生命的其他疾病 鉴别急性和慢性PTE ? ? 作为确诊手段 提供PTE的间接征象 ? ? ? ? ? ? 右心室壁局部运动幅度降低5mm 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常，左心室变小 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 估测肺动脉收缩压增高 肺通气及灌注(V/Q)显像 有三种类型； 1. Vn/Qn: 通气灌注均正常，除外肺栓塞。 2. Vn/Qo: 通气正常/肺段或肺叶的灌注缺损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。 3. Vo/Qo: 部分肺的通气及灌注缺损或两者缺损不匹配，不能诊断肺栓塞，因任何肺实质病变，如肺炎都可为这种类型，必要时作肺动脉造影。 * 肺栓塞患者肺灌注显像影（异常） 肺栓塞患者肺通气显像影（正常） 肺栓塞灌注显像与通气显像图 肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch） 灌注显像正常可排除肺栓塞 辅助检查CTPA CTPA是由外周浅静脉快速注射造影剂，造影剂经静脉回流。以首次通过的方式使肺动脉显影，并且通过CT扫描成像的方法。 能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一；但对亚段PTE的诊断价值有限。 CT扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患。 CTPA是无创性检查，而且可以随时进行，并迅速得到结果，在2003年英国胸科协会制定的肺栓塞诊治指南中将CTPA作为首选的肺栓塞诊断方法。 辅助检查CTPA CTPA直接征象为：肺动脉中低密度充盈缺损；分中心型、偏心型、附壁型或漂浮型； 直接征象阳性可确诊PTE CTPA间接征象为：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；（4）肺内实变影，楔形、条带状的高密度区或盘状肺不张；（5）“马赛