肺部感染性疾病一肺炎概述PPT.ppt

1、社区获得性肺炎（CAP） CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 常见病原体：肺炎连球菌（40%）、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等。 临床诊断依据(下张) CAP临床诊断依据： ①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； ②发热； ③肺实变体征和（或）闻及湿性罗音； ④WBC﹥10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移； ⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1~4项中任何一项加第5项，并除外其他。 2、医院获得性肺炎（HAP） HAP是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎(VAP)和卫生保健相关性肺炎(HCAP) HAP临床诊断依据 X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断： 1、发热超过38度。 2、血白细胞增多或减少。 3、脓性气道分泌物。 但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，注意鉴别： 肺不张、 心力衰竭和肺水肿、 基础疾病肺侵犯、 药物性肺损伤、 肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等。 HAP常见病原体： 无感染高危因素患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等； 有感染高危因素患者：金黄色葡萄球菌、铜绿色假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。 症状：发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛、肺炎病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。 体征：重者有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变体征（叩浊音、语颤增强、支气管呼吸音、湿啰音）及胸水体征（叩浊音、语颤减弱、呼吸音减弱） 临床表现 诊断与鉴别诊断 肺炎的诊断程序： （一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体 （一）确定肺炎诊断 首先，把肺炎与呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润 （二）评估严重程度 1、重要性：门诊治疗?住院治疗？ICU治疗？ 2、严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散、全身炎症反应程度。 3、重症肺炎的诊断标准：美国感染疾病协会/美国胸科协会2007年共识指南标准： CURB-65评分系统 Confusion 对人、地点、时间的定向力障碍 Uremia ≥7mmol/L RR ≥30/min Blood pressure ＜90/60 mmHg Age ≥65y 0~1分 门诊治疗 2分 普通住院治疗 3分 入ICU治疗 重症肺炎的标准（入ICU） 次要标准 RR＞30/min PaO2/FiO2＜250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向力障碍 BUN＞7mmol/L WBC＜4000/ul PLT＜100 000/ul T＜36℃ 低血压需要积极液体复苏 主要标准 需要气管插管机械通气 感染性休克需要升压药 主要标准≥1条 次要标准≥ 3条 重症肺炎的诊断标准 主要标准：①需要有创机械通气②感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准：①呼吸频率≥30；②氧合指数≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥7mmol/L）；⑥白细胞减少(＜4.0×109/L)；⑦血小板减少(＜10.0×109/L) ；⑧低体温(T ＜36℃)；⑨低血压，需要强力的液体复苏。 符合1项主要或3项次要标准以上者可诊断。 （三）确定病原体 1、痰 标本室温下2小时内送检（涂片 、培养） 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸和开胸肺活检 6、血和胸腔积液培养 7、尿抗原试验 8、血清学检查 治 疗 最关键的环节是抗感染治疗。 如何选择抗菌药物？ 治疗疗程？ 如何在抗菌治疗48～72小时后对病情进行评价？ 如何选择抗菌药物 经验性治疗：主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物。 针对病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外敏感的抗菌药物。 自我介绍 刘新发 西医内科教研室秘书 呼吸一科 副主任医师 电话病例 患者王某，男，39岁。于3天前受凉后出现发热，咳嗽，右侧胸痛，体温最高达40.7℃，自服抗菌类药物（具体不详），未