肾功能衰竭及护理PPT.ppt

肾功能衰竭护理 厦门市第二医院海沧ICU 陈 兰 珍 急性肾功能衰竭 （acute renal failure ARF） 急性肾衰竭是由于各种病因引起的短时间内（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征。 或各种原因使肾功能急剧、进行性降低而出现的临床综合征。 其标志是少尿，氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱 。 主要表现为血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身 各系统并发症。 ARF概述 【病因/发病机制】 一、病因 1、肾前性：肾脏本身无器质性病变，因某些能致有效循环血量减少、心输出量下降及引起肾血管收缩的因素导致肾血流灌注不足，以至肾小球滤过率下降二发生急性肾衰竭。 1)血容量绝对或相对不足: （大出血）（呕吐、腹泻、烧伤） 2)心排血量降低 严重心衰、心律失常 二、发病机制 目前对于缺血所致急性肾小管坏死的发病机制，主要有以下解释： 1、肾血管血流动力学变化：主要为肾血浆流量下降，肾内血流重新分布，表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等。 2、肾小管上皮脱落，管腔中惯性形成：肾小管管腔堵塞造成压力过高，加剧了已有的组织水肿，进一步降低了肾小球滤过及肾小管间质缺血性障碍。 3、肾小管上皮细胞代谢障碍：主要为缺氧所致 四、临床表现 急性肾小管坏死是肾性ARF性肾衰竭最常见的类型。 通常按其病因分为缺血性和肾毒性。 临床上常常是多因素的，临床表现包括原发疾病、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症等3个方面。 典型病程可分为3期： （一）起始期 （二）维持期 （三）恢复期 指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段。 此期有严重肾缺血，但尚未明显的肾实质损伤，若及时治疗可避免ATN的发生。 此期以原发病的症状体征为主要表现，伴有尿渗透压和滤过钠排泄分数下降。 起始期历时短，仅数小时至1～2天，肾肾损害可逆转。 （一）起始期 2、维持期 又称少尿期 典型的为7～14天，也可短至几天，有时可长至4—6周。 肾小球滤过率保持在低水平，可出现少尿（＜400ml/d）。 非少尿型急性肾衰竭：尿量在400ml/d以上，情大多较轻，预后较好 不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现一系列尿毒症表现。 急性肾衰竭的全身并发症 消化系统症状：为最早出现的系统症状 呼吸系统症状：除肺部感染的症状外，因容量负荷过度，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。 循环系统症状：高血压、心力衰竭和肺水肿、各种心律失常及心肌病变。 神经系统症状：尿毒症脑病症状。 血液系统症状：可有出血倾向和轻度贫血现象。 其他：感染是急性肾衰竭的主要死亡原因之一。还可合并多脏器功能衰竭，病人死亡率可高达70％以上。 水、电解质和酸碱平衡失调 ｛高钾血症、代谢性酸中毒｝ 最为常见。 高钾血症是少尿期的重要死因。 低钠血症：主要是由于水潴留引起稀释性低钠血症。 其他：可由低钙、高磷、低氯血症 恢复期 少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现，每天尿量可达3000～5000ml，甚至更多。 通常持续约1～3周，继而再恢复正常。 与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收）的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。 部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1年以上，若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性损害。 【实验室及其他检查】 血液检查 可有轻、中度贫血， 血肌酐平均每天增加≥44.2umol/L,高分解代谢者上升速度更快，平均每天增加≥176.8umol/L。 血清钾浓度常＞5.5 mmol/L。 血气分析示：血PH值常低于7.35，碳酸氢根浓度低于20mmol/L。 可有低钠、低钙、高磷血症。 【尿液检查】 尿液外观多混浊，尿蛋白多为＋～＋＋，以中、小分子蛋白质为主，可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、少许红细胞和白细胞等。 尿比重降低且固定，多在1.015以下， 尿渗透浓度低于350mmol/L，尿与血渗透浓度之比低于1.1。 尿钠增高，多在20～60mmol/L, 尿肌酐与血肌酐之比常低于10， 滤过钠排泄分数（即尿钠、血钠之比/尿肌酐、血肌酐之比×100）大于1。 肾衰指数（尿钠浓度与尿肌酐、血肌酐比值之比）常大于1。 注意尿液指标检查必须在输液、使用利尿剂和高渗药物之前，否则结果有偏差。 其他 影像学检查 肾活组织检查 是重要的检查手段。 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性急性肾衰竭都有肾活组织检查指征。 【诊断要点】 病人尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（即血肌酐每天升高超过44.2umol/L或在24～72h内血肌酐值相对增加25％～100％），结合临床表现、原发病和实验室检查，一般不难