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肾衰诊断思路 肾衰 急性肾衰 慢性肾衰 慢性肾衰急性加重 肾前性 肾性 肾后性 肾小球性 肾小管性 肾间质性 肾血管性 肾衰的诊断思路 绍兴市中心医院 肾内科 单薇 201604 慢性肾脏病定义分期表现 2 1 研究法 3 预期研究成果 4 急性肾损伤定义及特点 肾 衰 诊 断 思 路 病 例 讨 论 慢性肾脏病的定义 1. 肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低。 肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一： （1）肾脏病理形态学异常； （2）具备肾损害的指标 ，包括血、尿成分异常或肾 脏影像学检查异常。 2.GFR＜60ml/min.1.73㎡≥3个月，有或无肾损害表现 慢性肾脏病的分期标准 第1 期 GFR≥90ml/min.1.73㎡ 第2 期 GFR 60-89ml/min.1.73㎡ 第3 期 GFR 30-59ml/min.1.73㎡ 第4 期 GFR 15-29ml/min.1.73㎡ 第5 期 GFR ＜15ml/min.1.73㎡或透析 肌肉骨骼系统 肾性骨病 生长迟缓 心血管系统 高血压 心力衰竭 心包炎 内分泌系统 甲旁亢，垂体-性腺功能失调 神经系统 头痛、头昏、 烦燥不安、抑郁、 嗜睡甚至昏迷， 周围神经病变 呼吸系统 库氏呼吸，氨臭， 纤维性胸膜炎， 肺水肿 代谢 葡萄糖耐量降低， 负氮平衡， 高脂血症，代酸 消化系统 食欲不振、厌食、 恶心、呕吐 腹泻，溃疡性炎症 皮肤 瘙痒、干燥、尿素霜 血液和免疫 贫血 出血倾向 易感染 慢性肾衰表现 临床表现 广义急性肾衰竭： ①肾前性 ②肾性 ③肾后性 狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死 （ ATN ） 急性肾损伤分类 肾前性急性肾衰的原因 （1）血容量的不足： 肝肾综合征,呕吐，腹泻，大出血 （2）心排量降低: 心衰 （3）全身血管扩张 （4）肾动脉收缩 （5）肾自主调节反应受损 肾前性急性肾衰的临床特点 ① 病史：具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 ② 尿：尿量减少，尿钠20 mmol/L ，尿比重＞1.020，尿渗透压＞500mosm/L。 ③ 肾功能：SCr及BUN增高， 且二者增高不成比例， BUN 增高更明显 （当二者均以 ｍｇ／ｄｌ 做单位时， SCr与 BUN 的比值＞20）。 无肾实质损害，为功能性肾衰，去除病因，肾功能迅速恢复。 尿比重 尿比重是指在4摄氏度下与同体积的水的重量之比。尿比重高低由尿液中溶解的溶质的分子量、摩尔浓度和摩尔体积决定。是尿液中所含溶质浓度的指标。 1、增高：见于脱水，糖尿病，急性肾炎，高热 2、降低：见于尿崩症，急性肾炎多尿期，尿毒症多尿期 比重可作为鉴别糖尿病与尿崩症的参考，前者尿量多，比重高，后者尿量多，比重低。 尿渗透压： 是反映单位容积尿中溶质分子和离子的颗粒数。 正常值：成人一般600MMOL /L到1000MMOL /L,平均800MMOL /L； 尿渗透压下降反映远端小管的浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、各种原因所致的慢性间质性病变及慢性肾功能衰竭等。急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。 *肾外梗阻：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。 *肾内梗阻：蛋白管型堵塞(肾病综合征、血红蛋白尿、肌红蛋白尿)、间质水肿压迫、骨髓瘤、轻链病、尿酸钙、草酸钙结晶、磺胺、阿昔洛韦等药物结晶 肾后性急性肾衰原因  ① 有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（ 如尿路内、外肿瘤， 尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。 ② 临床上常突然出现无尿， 部分患者早期可先无尿与多尿交替， 然后完全无尿， SCr 及 BUN迅速上升。 ③ 影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻， 还可见膀胱尿潴留。 肾后性急性肾衰临床特点 但是又必须强调， 若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管， 或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等）， 因肾小囊压迅速增高， 滤过压迅速减少， 患者很快无尿， 此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张， 对这一特殊情况