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胸腔积液 常德市第一中医院呼吸内科 广 艳 何谓胸腔积液？ 胸腔积液是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。 胸腔积液如何形成？ 动态平衡被打乱 胸膜毛细血管内静水压 胸膜通透性（渗透） 胸膜毛细血管内胶体渗透压 壁层胸膜淋巴回流受阻 损伤 医源性  1. 胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 2. 胸膜通透性增加 如胸膜炎症(肺结核、肺炎)、结缔组织病(SLE、RA)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等，产生胸腔渗出液。 3. 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生胸腔漏出液。 4. 壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 5. 损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 6. 医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。 诊断 确定胸腔积液的诊断方法： 1、临床表现：胸痛、胸闷（0.5L） 2、胸腔积液体征 3、胸部X线检查 4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块； 5、超声波检查（B超）：探查和定位； 6、胸穿抽液和胸膜活检； 7、胸腔镜检查。 胸部X线检查 少于200ml难以作出诊断； 200~500ml时仅显示肋膈角变钝； 积液增多时呈外高内低弧形阴影： 第4前肋以下为少量积液； 第4至第2前肋之间为中量积液； 第2前肋以上为大量积液。 确定胸腔积液后，进一步需要做什么？寻找病因 漏出液和渗出液的确定 两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。 一般来说，漏出液应寻找全身因素，而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变。 渗出液 漏出液 结核 肿瘤 肺炎（肺炎旁积液） 肺栓塞 结缔组织疾病 病毒感染 心功能不全 肾功能不全 肝硬化 低蛋白血症 上腔静脉阻塞综合征 Meigs综合征 胸水检查 常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE、CA50、CA19-9 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：恶性细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌 漏出液 渗出液 病 因 心衰、肝硬化、肾病等 结核、肿瘤、胶原病等 外 观 清晰或透明 清晰或浑浊 凝固性 一般不凝固 常自行凝固 比 重 1.016 1.018 Rivalta试验 - + 蛋白含量 30g/L 30g/L 葡萄糖含量 常60mg%(3.3mmol/L) 60mg%（3.3mmol/L） 细胞计数 0.5109/L 0.5109/L 细 菌 无 有可能找到 胸水LDH 200IU/L 200IU/L 胸水LDH/血清LDH 0.6 0.6 胸水蛋白/血清蛋白 0.5 0.5 Light标准:Pr 25g/L-30g/L,符合下列任一项即为渗出液： 1）胸液/血清Pr0.5; 2）胸液/血清LDH0.6; 3）胸液LDH血清正常值高限的2/3 渗出性胸腔积液病因的确定： 在我国目前引起胸腔积液最常见的原因仍然是结核性胸膜炎，其次是肿瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的2/3）和肺炎，其它包括结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。 约有20%的胸腔积液无法得出病因。 结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，分别约占胸腔积液的50%~60%和20%~40%，鉴别诊断也最为困难。 结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到30%，多次胸膜活检阳性率仅约50%，癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约40%~87%，以腺癌最高）和胸膜活检（约40%）的阳性率也不高。 两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。   结核性胸腔积液 恶性胸腔积液 年 龄 青少年多见 中老年多见 发 热 多见且呈规律性 少见且不规则 胸 痛 随胸水增加而减轻 多持续性或进行性加重 PPD试验 多（+） 多（-） 胸水量 少至中等，多为单侧 大量或双侧，多增长快 纵隔移位 多向健侧 可不明显或向患侧 胸部CT 可能有肺结核灶 可能有肿瘤病变 结核性胸腔积液 恶性胸腔积液 胸水外观 多