胸腔积液的诊断分析PPT.ppt

胸腔积液的诊断分析 呼吸内科 吴刚 概述 胸腔积液是全身疾病或胸部疾病常见的临床表现。我们必须拓展思路，全面而系统地收集和分析病人的临床资料，仔细而全面地寻找胸腔内、外原发疾病证据 ，准确分析各项胸腔积液的实验室检查数据，积极运用各种鉴别诊断技术，多数胸腔积液还是可以明确病因诊断的。 定义 1、正常情况下，脏层和壁层胸膜表面覆盖有一薄层10~20ml的液体。液体的成分与血浆相似，但其蛋白含量较低（＜1.5g/dl）。主要由壁层胸膜以0.1ml/kg体重/小时的速率分泌，通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管吸收。 2、任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液是多种疾病在胸膜的一种表现形式。 胸水的循环、发病机制 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压　　 　30㎝H2O 胸腔负压　　　　5 ㎝ H2O 静水压 　　　24 ㎝ H2O 胶体渗透压 　34 ㎝ H2O 胶体渗透压 　　5 ㎝ H2O 胶体渗透压　 34 ㎝ H2O 引起胸腔积液的常见病因 ①结核性（73.48%）②恶性（5.24 % ）③诊断未明 （5.09 % ）④感染性（3.77 % ）⑤心力衰竭（3.77 % ）⑥肝硬化（2.93 % ）⑦自发性液气胸（2.09 % ）及其他原因。 辅助检查 1、X线检查 △胸片表现。（少、中、大） △肺CT检查可显示少量胸腔积液，同时可显示肺，胸膜及纵隔内病变，也用于胸膜穿刺定位，有助于病因诊断。 2、超声检查（灵敏度高） △可估计胸腔积液的深度与积液量。 △胸水穿刺定位。 胸腔积液的鉴别诊断 1、胸膜增厚 叩诊与听诊的体征可与胸腔积液相同。胸膜增厚不严重时，语颤可增强或与健侧相等，可以此协助鉴别。 2、膈肌升高 在膈肌升高的胸部下方叩诊可呈现浊音，平静呼吸时呼吸音也可减弱，可与胸腔积液混淆。嘱患者坐位，作腹式深呼吸，如浊音部位呼吸音仍然减弱或消失，则为胸腔积液。如深呼吸时呼吸音不减弱，则为膈肌升高。 3、气胸 通过叩诊鉴别。 4、肺实变、肺占位 需通过影像学等方面检查鉴别。 二、区别漏出液与渗出液 漏出液 渗出液 外观 透明清亮不凝固 多种颜色易凝固 比重 ＜1.016~1.018 ＞1.018 细胞数 ＜100 ＞500 蛋白质 ＜30g/L 胸水/血清＜0.5 粘蛋白试验阴性 ＞30g/L 胸水/血清＞0.5 粘蛋白试验阳性 乳酸脱氢酶 ＜200U/L 胸水/血清＜0.6 ＞200U/L 胸水/血清＞0.6 漏出液常见病因分析 1、心力衰竭 胸水多为双侧，而且以右侧多见。原有心血管病史，可有心力衰竭的临床表现。 2、肝硬化 胸水多为右侧，多合并有腹水。原有肝硬化病史，可有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现。 3、肾病综合征 胸水多为双侧，可表现为肺底积液。尿蛋白大于3.5g/d，血浆白蛋白低于30g/L。 4、低蛋白血症 胸水多为双侧，可伴有身体其他部位的液体积聚 。可由各种原因引起。 渗出液常见病因分析 1、恶性胸水的诊断分析。 2、结核性胸水的诊断分析。 3、类肺炎性胸腔积液的诊断分析。 4、其他。 恶性胸水的诊断分析 发病年龄 45岁以上多见。 主要症状 胸部钝痛、痰血和消瘦等。 胸水特点 早期呈淡黄色渗出液、逐渐可变为血性胸水。单侧、量大、增长迅速。 PH值 PH值7.4。 酶学检查 ADA25U/L，LDH500U/L，CEA20ug/L或胸水/血清CEA1（敏感性40~90﹪，特异性90%），端粒酶阳性（敏感性、特异性90% ）。 恶性胸水的诊断分析 CT特点 胸膜不规则增厚（多1CM） ，纵隔胸膜受累增厚。CT值：大。 胸水脱落细胞检查 阳性率60%以上，可确诊。 胸膜活检 阳性率40%~80%，可确诊。 其他检查 胸部影像学检查、纤维支气管镜检查有助于诊断。 结核性胸水的诊断分析 发病年龄 青年多见。 主要症状 咳嗽（93.17%）、胸痛（70.13%）、发热（71.11%）、盗汗（56%）和胸闷（46.17%）。 胸水特点 少到中等量多见（4%大量），草黄色。 胸水检查 以淋巴细胞为主，蛋白质多＞ 40g/L。 酶学检查 ADA＞45U/L，γ-干扰素（240μg/L，敏感性、特异性90% ）。 结核性胸水的诊断分析 PPD试验 多呈强阳性（约70%）。 胸水培养 阳性率20%，可确诊。 胸膜活检 阳性率60~80%，可确诊。 类肺炎性胸腔积液的诊断分析 主要症状 发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。 胸水特点 多为少到中等量积液，呈草黄色甚或脓性。 胸水检查 白细胞明显升高，脓胸时多大于一万，以中性粒细胞为主。 其他检查 胸水培养。 胸腔积液中的葡萄糖 ＜1.74mmol/L 脓性胸水 ＜3.3mmol/L ＞3.3mmol/L 细