胸腹联合伤PPT.ppt

心胸外科 马达 （combined thoracoabdominal injury，CTI） 胸腹联合伤是指同一致伤因素同 时造成胸腹腔脏器的连续性损伤，其 中包括膈肌损伤。 胸腹多发伤是指同一致伤因素同 时造成胸腹腔脏器的连续性损伤，不包括膈肌损伤。 开放性损伤：约占45%，主要为锐器 刺伤 闭合性损伤：约占55%，主要为交通 伤、堕落伤、挤压伤 (1)凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造 成胸腹联合伤 (2)上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤 胸廓损伤 肺挫伤 膈肌损伤 血气胸 腹腔脏器损伤 腹腔脏器进入胸腔内压迫肺组织 损伤 临床表现 1.?以胸部伤表现为主，如胸痛、呼吸困难、血胸和气胸 2.以腹部伤表现为主，腹部疼痛，腹腔脏器破裂引起出血、腹膜炎的表现 3.同时有胸部伤和腹部伤的表现 4.严重创伤性休克，此时胸腹部伤的表现可能均不突出。 闭合性损伤 ??平时多见，约占严重胸部伤的4％～7％，占严重腹部伤的22％。常见原因为交通事故，其次是高处坠落、塌方或挤压等。闭合性伤引起的膈肌破裂是间接损伤，发生机制不完全清楚，一种认为是下胸部受挤压而变形、扭曲，形成对膈肌的局部牵扯和剪力，使之破裂或沿止点处撕脱。另一种认为是胸腹腔压力差机制：平静呼吸时胸腔内为负压，腹腔内为正压，压差约7～20厘米水柱，深吸气时可达100厘米水柱以上。当强大的钝性暴力作用于胸腹部，使二者间压差骤增，腹腔内压力向上冲动，作用于膈肌薄弱部位而引起破裂。 特点 ?膈肌破裂绝大多数为左侧，是因为右侧膈肌因有肝、肾起缓冲作用。膈肌破裂口大多在10厘米以上，呈放射形，也可呈横形破入心包腔，称为膈肌心包破裂。少数为膈肌附着处的撕脱。伴随隔肌破裂而进入胸腔的脏器以胃为最多见，依次为脾、结肠、网膜、小肠和肝脏等。 由于破裂膈肌的运动功能丧失、肺受压萎陷和纵隔移位，可引起严重呼吸和循环功能障碍，甚至呼吸衰竭和休克。进入胸腔的胃或肠管遭受膈肌破口的压迫，可出现胃肠梗阻症状，甚至发生绞窄。并发胃肠破裂时可引起胸腹腔感染。查体时可发现一侧胸廓膨隆、活动受限、叩之浊音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣音，而腹部常明显凹陷，有时肠鸣音亢进。 临床表现 查体时发现一侧胸廓膨隆、活动受限、叩之浊音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣音。 腹部常见凹陷，有时肠鸣音亢进。胸片及胸腹部CT上显示一侧膈肌升高，膈顶轮廓消失，膈上出现肠管阴影或液平面，或有一蕈状阴影突入右侧胸腔，纵隔向健侧移位。 对仍不能确诊的病人，由鼻腔下胃管后胸透或拍片，可见胃管出现于胸腔内，经胃管注入造影剂（碘剂），更能证实诊断。怀疑右侧膈肌破裂时可注入人工气腹200～300毫升，立位拍片若见气体未在腹腔而在胸腔则可确诊。 诊断 （1） 胸腹腔穿刺操作简便、安全、准确率高，可及时明确 胸腹腔出血等情况，是常规检查方法。 （2） B超检查能快速准确判断胸腔以及腹腔积血状况。 （3） X射线检查有助于诊断金属异物存留、气胸、纵膈气肿、肺萎缩和腹内脏器破裂，但对膈肌诊断无；若胸腔内发现胃泡和肠襻影，则可提示有创伤性隔疝 （4） CT检查能进一步明确膈肌及内脏损伤情况。 手术治疗 胸腹联合伤的治疗首先在于防治休克。一般均需手术治疗。 若不怀疑有腹腔内脏器破裂，则经胸手术显露佳，且探查发现有脾或肾等破裂时，亦可经膈肌裂口予以修复或切除。 若确诊有腹内脏器破裂时，则经腹切口，迅速修复和还纳腹内脏器，修补膈肌，多数不需要再开胸而只需行闭式引流术。 若有进行性血胸或持续性大量漏气时同时合并腹腔脏器损伤时，必须紧急开胸探查处理胸内脏器损伤，接着剖腹探查处理腹内脏器伤。尽量避免做胸腹联合切口。右侧胸腹联合伤伴肝破裂时，以经胸切口和扩大膈肌裂口修复较为容易。