胸腰段骨折常见问题及治疗对策PPT.ppt

胸腰段骨折常见问题及治疗对策;胸腰段的骨折;解剖特点; 后柱包括后关节囊，黄韧带，脊椎的附件，关节突和棘上及棘间韧带 ;胸腰段骨折的分类 ;“三—三—三”分类法可以指导临床治疗： A型骨折：压缩引起；伸直和撑开 B型骨折：牵张引起；屈曲与压缩 C型骨折：旋转外力；去旋矫正 ;胸腰段骨折治疗选择;胸腰段骨折的治疗选择 ; TLICS(The Thoracolumbar Injury Severity Scale and Score)系统包括三个方面：① 骨折形态；② 后纵韧带复合体(PLC)的完整性；③神经损伤情况 ;总分≤3分，非手术治疗；总分=4分；非手术／手术治疗；总分≥5分，手术治疗;;这些药物都有效吗？;Xu J, Kim GM, Ahrned SH, et al. Glucocorticoid receptor mediated suppression of activator protein-1 activation and matrix metallo-proteinase expression after spinal cord injury[J]. J Neurosci,2001,21(l):92-97.;美国第二次全国急性脊髓损伤研究(NASCIS Ⅱ）报告中指: 在脊髓损伤后8h 内应用大剂量甲基强的松龙，半年及1 年后病人的神经功能恢复情况明显优于对照组，其运动和感觉功能均有显著恢复 第三次NASCIS 研究表明, 对SCI 伤后3h内用MP 者，宜使用24h 给药法; 对伤后3-8h 内给MP 者,宜使用48h 给药法，但超过8h 给药会使病情恶化，因此建议8h 内给药;发生非穿透性脊髓损伤3 h 内，第1 小时用药30 mg ／ kg 随后每小时5．4 mg ／ kg， 治疗24 h 发生非穿透性脊髓损伤3～8 h， 第1 小时用药30 mg ／ kg，随后每小时5．4 mg ／ kg，治疗48 h 发生非穿透性脊髓损伤超过8 h，禁止使用甲强龙治疗 发生穿透性脊髓损伤禁止使用甲强龙治疗;药物治疗—甲泼尼龙;Wise Y,Methylprednisolone and spinal cord injury.J Neurosurg. 2002 Jan;96(1Suppl):141-2;;发生率为45﹪↑ SCI的早期并发症 伤后约4～5天出现 伤后约8～10天达到高峰 SCI的严重并发症 可持续2～4周 43%难以纠正 与SCI的严重程度和损伤平面相关; ; CSA;;手术治疗;手术治疗;间接复位 恢复解剖序列 通过韧带的牵拉 椎体最大程度的前凸 直接复位 延迟手术4-5天以上 后凸骨块大的移位 ;椎管减压的必要性 ？ 爆裂骨折的主要手术指征是不全性神经损伤 闯入椎管内的骨性成分可以被重吸收的现象 多数学者认为减压可以最大限度地增加神经恢复的可能性?;有限的减压作用 破坏了唯一残留而未被损害的脊柱后柱 这种不稳定将引起畸形和神经问题的进一步发展 ;Chan等报道胸腰椎爆裂骨折非手术治疗效果良好，在随访时CT扫描显示椎管内的骨片发生重塑，大部分病人无症状，也没有神经功能恶化 Knight发现在他选择的爆裂型骨折模型中，手术治疗和非手术治疗结果并无明显差别;Malcolm W. Fidler 通过临床观察发现在无神经损伤症状爆裂骨折患者，保守治疗治疗效果良好，在随访时CT扫描显示椎管内的骨片发生重吸收，椎管前后径逐步恢复;手术治疗;L2爆裂骨折，椎管前后径只剩下40%，30m后恢复到75%;爆裂骨折是不稳定的 脊柱前方的力学支持结构遭到破坏以及不稳定的结果会导致畸形的发展 对不稳定的认识必须考虑到软组织的损害情况 早期稳定来自于内固定，而长期稳定则有赖于骨性融合;早期稳定;完全复位的、不伴有椎间盘损伤的A型骨折，如欲保持椎间盘的高度及椎间活动度，可以不作植骨融合 其他病例复位固定后应做植骨 有椎间盘损伤者，应强调植骨融合。椎间盘损伤难以愈合，日后可能出现不稳定而导致内固定失败 术中未植骨或植骨未融合是导致胸腰椎骨折后期断钉及后凸畸形的重要原因之一 ; 是否需要植骨融合尚有一些争议： 支持意见： 需要植骨融合。因为内固定的矫形与内固定只是暂时的，永久性稳定仍靠自身骨融合 不稳定性骨折，需行植骨融合 反对意见： Shirado的研究表明，单一器械固定与器械固定合并椎体问植骨的生物力学稳定性与植骨与否没有明显的差异 Sanderson认为，只要软组织和骨折愈合顺利，则无需同时行植骨融合。这样既可减少术中的出血，又缩短了手术时间，从而减少了手术的创伤。这一点对危重患者的脊柱骨折处理更有意义;对无神经损伤的病例，预防畸形发展