腔镜在甲状腺手术中的应用PPT.ppt

腔镜在甲状腺手术中的应用 历史简介 1996年Gagner成功进行首例腔镜甲状旁腺部分切除。 1997年Huscher首先报道腔镜甲状腺腺叶切除术。 国内2002年2月仇明首先报道1例腔镜甲状腺瘤切除。 手术入路和方式 颈部入路－腔镜辅助手术 上颈部入路：高位切口 中颈部入路：1998年意大利Miccoli报道小切口腔镜辅助；围绕甲状腺作全腔镜 胸骨上入路：1999年意大利Bellantone首先报道 胸前入路－全腔镜手术 1999年日本Shimizu首先报道锁骨下途径 2000年日本Ikeday首先报道腋窝途径 Ohgami等于2000年在Surg Laparosc Endosc首先报道乳晕途径 应用范围 甲状腺腺瘤 结节性、单纯性甲状腺肿 甲亢 甲状腺炎 甲状腺癌±淋巴结清扫 甲状旁腺肿瘤 腔镜甲状腺包块切除术 手术适应证：同时具备下列条件 病变性质：良性：腺瘤、结甲、孤立性甲状舌管囊肿 其它良性病：单纯性甲状腺肿、甲状腺炎 合并结节的活检、甲状旁腺瘤；甲亢？ 病变大小：≥1cm，且：实质肿块 ≤4cm或囊性 囊实性肿块实质部分不能太大 病变数量：单发肿块或相对集中的多发结节，散 发肿块少于3～4个 病变位置：表浅，下极能暴露。病变提起后能完 全在腔镜下显露 邻近关系：无粘连，界限较清楚，可辨认（无手术史） 腔镜甲状腺包块切除术 麻醉 首选全麻 颈丛＋局麻 局麻：并不减少喉返神经的误伤 体位 颈伸头后仰，肩胛垫高 不必太高、太后仰 腔镜甲状腺包块切除术 器械选择 镜头：斜视、直视；直径 穿刺鞘：螺纹 抓钳：钝头、长嘴、带锁 分离止血器械：电钩、超声刀、双极电凝 冲洗吸引器 腔镜甲状腺包块切除术 入路和切口 胸前入路 乳晕入路 上胸入路 腋窝入路 腔镜甲状腺包块切除术 置入穿刺鞘 置入路径：注射肾上腺素盐水减少出血 走行层次：各鞘在同一层次，浅筋膜深层深面最好 隧道建立：穿刺锥直接穿刺，扁桃剪，分离棒 观察孔和主、辅操作孔的选择 主刀者位置：左右均可 根据需要变化操作孔 腔镜甲状腺包块切除术 操作空间的建立与维持 操作空间的连通：穿刺锥，电钩；超声刀其次 操作空间的扩展： 工具：首先电钩，超声刀其次 层次：颈阔肌和颈浅静脉深面、颈前肌表面；胸骨前无需建立空腔 操作空间的大小：根据包块大小决定。上下超过包块1～2cm，左右（患侧）至胸锁乳头肌内缘 操作空间的维持： CO2充气法，皮瓣悬吊法 一般用充气法（充气压力6～8mmHg；流量 1～2L/min），必要时结合皮瓣悬吊法（皮肤缝线悬吊、颈前肌和胸锁乳头肌缝线牵开进行显露） 腔镜甲状腺包块切除术 颈前肌的分离 电钩和超声刀结合 单侧手术在包块表面顺肌纤维直行分开 双侧手术时在颈白线处分开 上下应超过包块上下极1～2cm 腔镜甲状腺包块切除术 甲状腺的显露 钝性＋锐性分离 经皮缝线牵开两侧颈前肌和胸锁乳头肌 必要时横断部分颈前肌 不一定要显露上下极 腔镜甲状腺包块切除术 病变的识别 一摸二看三触 肿块的显露 保留被盖，找好抓提点，靠包块下方剪开正常腺体，显露肿块 腔镜甲状腺包块切除术 病变的切除 超声刀好于电钩 辨清病变界限 紧贴肿块包膜，防止分破肿块 先凝后切，步步为营 稳扎稳打，逐步推进 保护喉返神经 腔镜甲状腺包块切除术 标本取出 取物袋－大小包块；消毒避孕套－小包块；经穿刺鞘－更小病变 经胸骨前皮下隧道取出：短，疏松，血管少，易分离 分离扩大胸骨前皮下隧道 直接经隧道循序放入取物袋 标本装袋 取出：抽液，分割，挤拉 腔镜甲状腺包块切除术 冲洗：肿块未破、创面干净可不冲洗 止血：检查，甲状腺残面，颈前肌断面、表面，皮下，隧道 缝合：颈前肌可不缝合 腔镜甲状腺包块切除术 术区引流 引流类型：细软橡胶管或硅胶管，引流条 引流途径：经乳晕切口引出 置入方法：顺置，倒置 挤吸气液 切口缝合：缝合（间断、皮内）、粘合，引流口预留缝线