药物性肾损害的防治措施PPT.ppt

药物性肾损害及其防治策略 【主要内容】 药物性肾损害的概述 药物性肾损害的分类 药物性肾损害的机制 药物性肾损害的诊断 药物性肾损害的主要表现类型 药物性肾损害的防治策略 免疫抑制剂与肾损害 【药物性肾损害的概述】 药物性肾损害多由西药引起，但是中药也能发生； 肾损害部位主要为肾小管或（和）肾间质，但也有少数仅损害肾小球或（和）肾血管； 多数药物肾损害造成急性肾脏病变，诱发AKI / ARF，但是少数也可导致CKD，并最终进入慢性肾衰竭。 药物肾损害发生率并不低，在医院获得性急性肾损害（AKI）病例中约占8-60%；在重症监护病房急性肾衰竭（ARF）病例中约占19-25%；在慢性肾脏病（CKD）基础上发生ARF的病例中约占35%。 1. Dtug-induced acute kidney injury. Curr Opin Ctit Care. 2005 2. An overview of drug-induced acute kidney injury. Crit Care Med,2008 3. Acute renal fiilure in chronic kidney disease clinical and pathological analysis of 104 cases. Clip Nep6roL 2005 从前，抗生素、造影剂及非甾体类抗炎药（NSIDA）是导致医院获得性ARF的前3位药物。 但是近来情况已有改变，据西方国家资料，抗生素所致ARF已明显减少，而NSIDA、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、免疫抑制剂、化疗药物及抗病毒药物所致ARF却在增加。 Acute kidney injury: changing lexicography, definitions, and epidemiology. Kidney Int. 2007 【药物性肾损害的机制】 1. 直接肾毒性 药物本身或其代谢产物经肾脏排出时产生的直接毒性作用是药物导致肾损害的最主要机制。 此类损害最易发生于代谢活跃且药物易蓄积的肾小管处，损害细胞膜，改变膜的通透性和离子传输功能，或破坏胞浆线粒体、抑制酶活性，损害溶酶体和蛋白的合成，损害程度与药物的剂量和疗程有关。 如氨基糖苷类、顺铂、造影剂、重金属（铜、汞等）及含马兜铃酸中药（关木通、广防已）。 2. 血流动力学影响 药物可以通过引起全身血容量降低或作用于肾血管而导致肾脏血流量减少、肾小球滤过率降低，造成肾脏损害。 青霉素、利尿剂等引起的过敏性休克、脱水或弥漫性血管内凝血等； 非甾体抗炎药物（NSAIDs）抑制有舒张肾血管功能的前列腺素生成； ACEI、ARB阻断血管紧张素Ⅱ效应，使出球小动脉扩张，导致肾小球滤过率下降。 3. 肾内和肾外梗阻 药物或其代谢产物和病理作用产物可能导致肾内和肾外梗阻性病变，造成肾损害。 磺胺类药物、甲氨蝶吟（ MTX）会在肾小管内析出结晶； 血浆代用品（右旋糖酐、羟乙基淀粉等）以原形自肾脏排泄，在少尿状况下使用可能淤积并阻塞肾小管。 使用二甲麦角新碱可能引起腹膜后纤维化，导致输尿管阻塞，造成肾外梗阻。 4. 肾小管上皮细胞表型转化 在一定的药物或毒物的刺激下，肾小管上皮细胞可转变为肌成纤维细胞，引起细胞表型转化称为“转分化” 。 实验证实，马兜铃酸可致肾小管上皮细胞转分化。 5. 免疫反应 作为半抗原，药物进入机体后可能引发超敏反应； 也可能形成抗原-抗体复合物沉积于肾小球基底膜及血管，引起肾小球肾炎、间质性肾炎、膜性肾病，导致肾损害。 此类损害与药物的剂量无关。 6. 代谢紊乱 利尿剂等药物引起的水电解质紊乱； 抗肿瘤药物引起的肿瘤细胞溶解综合征致血尿酸和血钙水平增加； 糖皮质激素引起的糖和蛋白质代谢紊乱等； 上述代谢紊乱因素均可能导致肾损害。 【药物性肾损害的诊断】 有长期服用有肾毒性的药物史； 可急性起病，用药后出现一过性血尿，无症状的肾功能异常易被忽视而致ARF，也可表现肝、肾和心血管等多系统损害表现； 可有蛋白尿、尿中红细胞、白细胞和管型，严重时可出现少尿或无尿、尿比重及尿渗透压降低、肾功能异常； 内生肌酐清除率、氨基葡萄糖苷酶和肾脏损伤分子-1等异常有助于早期确诊。 【药物性肾损害的主要表现类型】 急性肾衰竭（acute renal failure，ARF） 最常见的原因为急性肾小管坏死（ATN）。 药物可通过直接肾毒性引起ATN，病理上以近曲小管损害（坏死及凋亡）和间质水肿为主。 药物还可通过引起肾小球滤过率降低而造成肾前性ARF、阻塞肾小管，造成梗阻性ARF，临床表现为少尿型或无尿型，血肌酐和尿素氮水平迅速升高、肾小球滤过率下降、尿比重和尿渗透压降低，可伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱。 急性间质性肾炎（AIN） 药物可通过免疫反