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第二十九章 影响血液及造血系统 的药物 ;【凝血机制】;第一节 抗凝血药（anticoagulants) 肝素（heparin） 【来源与化学结构】 来源：由猪小肠粘膜和牛肺提取。 结构：带阴电荷的硫酸粘多糖，加入带阳电荷的碱性蛋白（鱼精蛋白）可中和。 ;【药理作用】 1.强大抗凝血作用 特点: (1).口服无效，需要静脉给药； (2).抗凝作用强大、迅速、短暂； (3).体内、体外均有抗凝血作用。 抗凝作用原理: 加速抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)对凝血因子Ⅱa、Ⅶa Ⅸa、Ⅹa、 Ⅺa、 Ⅻa等的灭活。;注：肝素分子＞18个单糖单位才能抑制Ⅱa 2.其他： （1）降脂作用， （2）抗炎作用， （3）抗血管内膜、平滑肌增生作用， （4）抗血小板聚集。 ; 低分子量肝素（LMWHs） ——依诺肝素、替地肝素 【特点】 1. 分子量＜肝素，25-50%含糖单位＜18； 2. 量效关系优于肝素； 3. T1/2比肝素长2～4倍； 4. 抗血栓作用显著，对凝血影响小，出血等不良反应比肝素少； 5. 促t-PA释放，有助于血栓溶解。; 香豆素类 华法林（warfarin）、双香豆素（dicoumor） 醋硝香豆素（新抗凝） 【抗凝血作用特点】 1. 口服有效，又称口服抗凝血药； 2. 抗凝血作用缓慢而持久； 3. 体内抗凝，体外无效。 ;【作用原理】 维生素K的拮抗剂，影响VitK的循环利用 ;【不良反应】 过量出血——iv维生素K解救，输新鲜血。 【药物相互作用】 降低疗效：合用肝药酶诱导剂。 增强疗效：合用肝药酶抑制剂；合用血浆蛋白结合率高的药物；合用抗血小板药；食物中VitK缺乏或应用广谱抗生素的患者。 ;; 链激酶(streptokinase，SK) 尿激酶(urokinase，UK) 组织型纤溶酶原激活物（t-PA）（阿替普酶） 【作用原理】 均为纤溶酶原激活因子，能促进体内纤溶酶原转变成纤溶酶，促使新形成的纤维蛋白水解，使血栓溶解。但对陈旧的血栓无效。 【临床应用】血栓栓塞性疾病早期（＜6h） 【不良反应】 过量易出血——用氨甲苯酸、氨甲环酸对抗。 ;SK：间接，有抗原性，可产生过敏反应， 发生率高，应用受限。 UK：直接，无抗原性，价格昂贵 。 t-PA：对血凝块亲和力高，对血液循环中 纤溶酶原激活作用较小，相对较安全。 ; 维生素K（vitamin K，VitK ） 【基本结构】甲萘醌 【分类】 脂溶性：K1（植物）；K2（肠道细菌合成）； 需要胆汁协助吸收。 水溶性：K3（亚硫酸氢钠甲萘醌）； K4（乙酰甲萘醌）； 为人工合成品。 ; 氢醌型VitK参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏合成后的活化，促进凝血。 VitK缺乏会造成凝血障碍，引起皮下、牙龈及胃肠道出血。 【临床应用】 1.VitK吸收障碍：梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻 2.VitK合成障碍：新生儿出血、 长期使用广谱抗生素 3.水杨酸类或香豆素类抗凝药过量;【不良反应】 少 VitK1：不良反应最少，但iv太快可致面部潮红、出汗、胸闷、呼吸困难、血压下降。 ——静脉注射宜缓慢 VitK3 、 K4：不良反应多，可致新生儿、早产儿溶血性贫血，核黄疸。 ——新生儿、早产儿慎用;抗纤维蛋白溶解剂——氨甲苯酸、氨甲环酸 【药理作用】 拮抗纤溶酶原激活因子 高浓度抑制纤溶酶活性 【临床应用】 仅用于纤溶亢进的出血：如产后出血、肝、脾、肺、前列腺、甲状腺等手术或创伤后出血，及对抗纤溶药过量出血。 【不良反应】 过量——血栓形成→诱发心肌梗死。;;2.鞣酸（茶）、高磷高钙食物使铁沉淀 四环素与Fe络合 ;【临床应用】 治疗缺铁性贫血 1.失铁过多：钩虫病、月经过多、胃肠道出血 2.需铁量增加：妊娠、哺乳期及儿童生长期 3.吸收障碍：萎缩性胃炎、慢性腹泻 硫酸亚铁口服易吸收，价格低，最常用。 枸橼酸铁铵制成糖浆供小儿应用。 右旋糖酐铁用于严重贫血或不能口服者。 【不良反应】 1.胃肠道反应 2.急性中毒： 去铁胺急救;叶酸类（folic acid，FA）;【临床应用】 1.巨幼红细胞性贫血： 营养不良性巨幼贫：食物中叶酸缺乏，或妊娠期、婴儿期需要增加——补充叶酸。 叶酸拮抗剂过量：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等过量或长期使用，抑制FH2还原酶，使FA不能转变为FH4所致——需用甲酰四氢叶酸钙治疗。 2.恶性贫血的辅助治疗，纠正血象改变。; 维生素B12（ V