血液透析中的抗凝技术PPT.ppt

LMWH对骨代谢的影响 Lai 等对44例HD患者进行两个阶段的研究： 各研究阶段的透析充分性、药物辅助治疗均相同 均在各研究段的第四个月检测骨代谢指标 第一阶段： 24个月UFH抗凝 第二阶段： 8个月LMWH抗凝 Lai KN Int J Artif Organs 2001 Jul;24(7):447-55 骨代谢相关酶异常患者所占的比例 LMWH抗凝可以显著改善HD患者的骨代谢紊乱 LMWH对氧化应激的影响 Hum Exp Toxicol. 2003 May;22(5):229-35 ） LMWH对炎症介质的影响 Schwartz等 给暴露于肺炎链球菌环境下的原代大鼠神经 胶质细胞外源性LMWH干预 结果 TNF-a产生降低25-64%； NO分泌减少30%； PGE2的产生减少10% J Neurol Sci. 1998 Feb 18;155(1):13-22 LMWH对炎症介质的影响 Weigert等 体外高糖培养的系膜细胞加入不同浓度的LMWH干预 结果 可浓度时间依赖性的降低TGF-β1的表达 可浓度时间依赖性的减少上请中FN、Ⅳ型胶原的产生 Kidney Int. 2001 Sep;60(3):935-43 LMWH对NO活性的影响 10例MHD患者分别使用SH、LMWH，透中低血压发生时NO水平/透前NO的水平比值前者显著高于后者，表明LMWH对NO影响较小，可降低低血压发生率 Blood Purif. 2002;20(2):145-9 LMWH降低透析中NO产生的可能原因 ? Yokokawa研究发现血透低血压患者血中NO水平增高 ? NO主要在血管内皮细胞、血小板中由酶作用于精氨酸产生 ? SH可增加血管内皮细胞、血小板产生NO ? LMWH与血管内皮细胞结合弱，对血小板影响小，很少或不引起NO 的增高 综上所述：血透中易发生低血压患者最好以LMWH抗凝 LMWH对内分泌代谢的影响 Artif Organs. 1998 Jul;22(7):614-7 凝血“瀑布”机制 尿毒症患者透前的高凝状态 透析前血栓调节蛋白（TM）和凝血酶-抗凝血酶(TAT) 复合物等血浓度升高 尿毒症患者血浆中抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ) 和蛋白C 的活性下降, 体内抗凝作用减弱 体外循环装置的促凝血特性 透析膜接触后的血小板激活 血小板激活 标志物  血液透析时的抗凝方法 全身抗凝 常规肝素抗凝法 低分子肝素抗凝法 小剂量肝素和无肝素抗凝法 其他：前列腺素、水蛭素、阿加曲班 局部抗凝 局部肝素抗凝法 局部枸橼酸钠抗凝法 目前应用最广泛的仍为肝素抗凝法，且低分子肝素（LMWH)已基本取代普通肝素(UFH) UFH的抗凝机理 肝素与抗凝血酶III（antithrombin - III，AT-III）的肝素结合位点结合； AT-III的构象发生改变使AT-III由慢反应凝血因子抑制剂变为快反应抑制剂，而发挥凝血因子抑制作用。 UFH的缺点 易引起出血并发症 相对生物半衰期短 影响脂质代谢 可引起骨质疏松：抑制骨形成、 促进骨吸收 干扰血小板功能 指南：常规血液透析应首选低分子肝素 常规的UFH使用方法 欧洲抗凝指南推荐： 采用低剂量肝素抗凝 负荷剂量约50IU/kg，随后持续静注800–1500 IU/h 疗效监测： 使用激活部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间 建议APTT或全血凝固时间延长至血透前的150% 停用肝素： 透析结束前30分钟-1小时停用肝素输注 肝素间歇给药法： 首剂肝素量4000IU，并每小时监测凝血时间 如果APTT或ACT少于透析前的150%，追加肝素剂量 2000IU，一般追加2次 过量处理： 肝素过量或患者活动性出血，可使用鱼精蛋白 1mg鱼精蛋白可以中和 90-115 IU肝素 LMWH的抗凝机制