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血液透析相关急性并发症的观察及处理 镇雄县人民医院 血透室 成孟 主要内容 2 血液透析急性并发症的分类 1 血液透析急性并发症的概念 3 急性并发症的观察及处理 血液透析 简称血透（HD），是最常用的血液净化方法之一。主要利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质。 * 据估算目前全球至少200万血透病人，中国内地目前约28万名尿毒症患者接受透析治疗，其中血液透析约26万 透析患者死亡风险是正常人群的6.5倍 USRDS 2010 ADR Volume 2 血液透析现状 定 义：在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治疗相关的并发症 特点：发生快，病情重，需急诊处理。 透析并发症处置程序：寻找原因、及时处理、提前预防、最大化减少各种并发症的发生，提高透析的安全性 血液透析急性并发症的概念 1.首次使用综合症（FUS） 所谓首次使用综合征是血透时使用新的透析器发生的一组症候群。临床分为甲型 ( 过敏反应型 ) 首次使用综合征和非特异性乙型首次使用综合征 失衡综合征是指在透析中或透析结束后不久（一般24h内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛、恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡 发生率3.4%-20% 常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长 其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中毒而引发脑水肿 2.失衡综合征及其处理 脑型：恶心、呕吐、头痛、烦躁，重者有抽搐、谵妄、昏迷、 乃 至死亡，多发生于透析后2-3小时 肺型：透析前患者无肺水肿，在透析结束后4—6小时出现呼吸 困难，不能平卧，重者可死于急性左心衰，多发生在第 1—2次透析后 2.失衡综合征及其处理 透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高 透析动脉血pH值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液pH值下降，脑细胞酸中毒加重 酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧 发生原因： 2.失衡综合征及其处理 吸氧 50%葡萄糖40~60ml或2.5~3%盐水静注 20%甘露醇快速静注 终止透析 抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理 应急处理： 2.失衡综合征及其处理 3.透析低血压及其处理 临床表现: 轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意。 重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。 透析中低血压低血压 指平均动脉压比透前下降30mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下，伴或不伴有低血压症状，是透析过程中常见急性并发症之一，发生率25-50% 3.透析低血压及其处理 常见原因 血容量不足：超滤负压过大，超滤速度过快，超滤量过多，目标干体重设置过低，透析液钠离子过低，失血等 血管收缩功能障碍：醋酸盐透析液，透析液温度过高，透析膜生物相容性、自主神经病变，降压药物的使用，组织缺血，血流重新分布（透析中进餐）等 心脏因素：心功能不全，心包炎，其他引起心排出量功能障碍的因素（动脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变） 如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位 快速静脉注入生理盐水100ml，并且暂停超滤 吸氧，改善心肌功能 降低透析机温度，提高透析钠浓度 如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量 高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，但是并不比生理盐水更加有益 若输液500ml以上血压仍不回升，可给予升压药 严密观察病情变化，必要时终止透析治疗 应急处理: 3.透析低血压及其处理 血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)是指一部分血液透析患者在透析过程中MAP（平均动脉压）较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善。一般发生于透析的中、后期，逐渐升高 目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg 4.透析高血压及其处理 透析液Na浓度过高 失衡综合征脑水肿发生 超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张、焦虑 透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后 透析对降压药物的清除 发生原因: 4.透析高血压及其处理 含服硝苯地平、卡