规范汇报病情PPT.ppt

普外三科 朱倩华 2014.09;责任护士报告病情程序;;病历模版;;WHAT IS SBAR?;示范;患者男性，75岁，因反复胸闷气喘9年，感冒后加重一小时，以冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能IV级，陈旧性心梗收住院。 体检：测BP90/60mmHg，P88次/分，R24次分，T:36.2℃。气喘貌，神志清。入院后给予抗感染、止咳化痰、改善心肌供血洋地黄类强心利尿减轻心脏后负荷等对症治疗。 入院第三天晚去厕所大便后，病人气喘加重，伴咳嗽，咳大量泡沫痰，查体：患者半卧位，神志清，精神差，大汗，气喘貌，口唇发绀，呼吸急促，血氧饱和度85%。 BP：90/60mmhg P120次/分，R36次分，T:36.2℃。 ;规范;时间;地点;对象;应该注意的细节;临床护理思维建立;临床护理服务全过程14条;中国护理缺位“五大症状”——张中南，《唤醒护理》;案例分享二 姓名: *七妹 性别: 女 年龄: 58岁 诊断： 1.右侧乳腺癌（ypT1N2M0 III期） 2.高血压病 3.轻度贫血 4.子宫肌瘤？ 5.左膝关节置换术后;术后第二天，专科护士查房…….;术后第二天，行三级查房: 指导下级护士要关注患肢功能锻炼的有效性； 患者已知晓病情，义乳、假发等生活指导应提前介入； 患者白蛋白低，贫血，与术前化疗有关，应入院后应即请营养科会诊； 高血压、膝关节假体置入等病史要关注； 提供基于专科的基础护理，提高患者自理能力。;