连续性肾替代治疗crrtPPT.ppt

纠正严重酸碱紊乱 24小时内不宜将血pH提高至7.25以上 短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态 氧解离曲线右移，组织供氧减少 严重通气不足时CO2潴留，加重酸中毒 组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCO3—，导致过度碱化 乳酸酸中毒 休克、缺氧所致的酸中毒其本质是乳酸酸中毒 乳酸生成量代表总缺氧量、低灌注和休克的严重程度 乳酸盐透析液加重乳酸负荷 正常人内源性乳酸盐代谢能力为1500mmol/d ARF时为≈0.6mmol/kg/h 肝功能障碍严重组织酸中毒和应用HVHF会导致乳酸酸中毒 降低乳酸盐浓度（45~35mmol/L）需提高CL-浓度，但会导致高氯性酸中毒 应用HCO3-治疗严重乳酸酸中毒需时24~48小时，HCO3-输入速率应为50mmol/h，输入等张溶液，超滤率1.0-1.5L/h CVVH治疗乳酸酸中毒 Macias 治疗13例 血pH平均为7.15，HCO3— 11mmol/L，乳酸盐平均为15mmol/L 置换液HCO3—起始浓度为25-50mmol/L，每12小时提高浓度一次，最终平均浓度为 52mmol/L。 结果10例治疗72小时后酸中毒纠正，预后改善 碳酸氢盐 碳酸氢盐置换液pH正常 CRRT时，碳酸氢盐为等渗，输入速度为≈60-80mmol/h。静脉输入碳酸氢盐为高渗溶液，速度为60mmol/min。输入过快导致细胞内酸中毒，降低单核巨噬细胞活性。PaCO2升高。 机械通气病人为防止压力性损伤，允许病人有一定程度的高碳酸血症（permissive hypercapnia）。为纠正由此引起的酸中毒，目前主张用无乳酸盐置换液另外输入碳酸氢盐 用联机制造或双袋装置可避免二价离子沉淀和污染 局部枸橼酸抗凝导致的生化异常 Ward方法 4%枸橼酸三钠 170ml/h 置换液：0.9%盐水前稀释 透析液：钠117mmol/L 钾4mmol/L 镁1.5mmol/L 氯化钠122.5mmol/L 葡萄糖2.5% 静脉补钙 10%CaCL2+生理盐水，钙浓度50mmol/L，输入速度 40ml/h Palsson方法 用于CVVH 置换液 枸橼酸三钠 13.3mmol/L 氯化钠 100mmol/L 氯化镁 0.75mmol/L 葡萄糖 0.2% 静脉补钙 葡萄糖酸钙 20克+生理盐水1000ml 输入速度 血 Ca++ 0.9~1.0mmol/L 70ml/h 1.0~1.1 mmol/L 60ml/h 1.1~1.3mmol/L 50ml/h 维持血 Ca ++在1.0~1.1mmol/L Ward方法的并发症 高钠血症（10%） 原因：枸橼酸三钠+生理盐水 血滤时易发生，因无透析 低钠透析液流量不足 处理：配置枸橼酸低钠置换液（Palsson） 增加低钠透析液流速 * 代谢性碱中毒（26%） 原因：枸橼酸钠以1：3转换成碳酸氢钠 输入大量血制品 处理：降低枸橼酸盐的输入速率 提高透析液流速，增加HCO3-丢失 输入氯化物（NaCl） 输入0.2M HCl（个别病例） 高枸橼酸血症（10%-15%，正常值0.07~0.14mmol/L） 原因：肝功能障碍 处理：降低枸橼酸盐的输入速度，为 血流速的1.5~2.5% 高枸橼酸盐（＞20mmol/L）和高钙血症、代谢性酸中毒（少见） 原因：横纹肌溶解症，特别是病初伴低钙血 症者 肝功能异常，枸橼酸盐不能转换成 HCO3-，且透析丢失HCO3- 处理：低钙透析 降低枸橼酸盐输入速度 电解质平衡与水平衡分开 调整超滤量和输入置换液量，在液体平衡为负、零或正