反“三违”事故案例分享--受限空间作业精选.pdf

典型事故案例分享 （ 第 3 期 ） 受限空间作业 概述： 受限空间作业是企业安全生产作业中常见作业。作业中存在窒 息、触电、噪音、中暑、着火、机械伤害等主要风险。实践中，往往 因为对有毒有害气体、窒息气体及作业空间氧含量等检测分析不到 位，以及 “三违”行为或工艺流程、操作规程缺陷等原因引发安全 事故。同时，由于事后盲目施救引发次生事故，导致伤亡扩大。河南 省濮阳市中原大化集团 “2.23”较大中毒窒息事故就是典型的例子。 随着公司施工项目及检维修作业增多，受限空间作业增加，安全 风险加大，受限空间作业的安全管理须引起高度重视。 一.事 故 概 况 二.原 因 分 析 三.事 故 性 质 四.经 验 教 训 五．国家相关要求 六.法律法规参考 七．企业推荐案例 - 1 - 典型事故案例分享 事故案例：河南省濮阳市中原大化集团“2.23”较大中毒窒息事故 一．事故概况 2008 年 2 月 23 日上午8 时左右，承包商山东华显安装建设有限 公司对大化集团气化装置的煤灰过滤器（S1504 ）内部进行除锈作业。 在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分 析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰 过滤器进行作业，约 l0 点 30 分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落作 业容器底部，在施救过程中另外 3名作业人员相继窒息晕倒在作业容 器内。随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将 4 名 受伤人员救出，其中 3 人经抢救无效死亡，1 人经抢救脱离生命危险。 二．原因分析 （一）直接原因： 煤灰过滤器 (S1504)下部与煤灰储罐 (V1505)连接管线上有一膨 胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。2 月 22 日装置外购液氮气化用于 磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储罐 (V3052,容积为 200m3)中仍 有 0.9MPa 的压力。2 月 23 日在调试氮气储罐（V3052 ）的控制系统 时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过 滤器（S1504 ）下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两 个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不 严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少， 造 成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目施救，导致伤亡扩大。 （二）间接原因： 1．施工单位安全意识淡薄，安全管理松弛，严重违章作业。施 - 2 - 典型事故案例分享 工单位对装置引入氮气后进入设备作业的风险认识不够，在安排煤灰 过滤器（S1504 ）内部除锈作业前，没有对作业设备进行有效隔离， 没有对作业容器内氧含量进行分析，没有办理进入受限空间作业许可 证，没有制定应急预案。在作业人员遇险后，盲目施救，使事故进一 步扩大。 2．安全管理制度和安全管理责任不落实。大化集团公司在年产 30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后,防止氮气窒息的安全管理措施 不落实，没有严格界定引入氮气的范围，没有采取可靠的措施与周围 系统隔离；装置引入氮气后对施工单位进入设备内部作业要求和安全 把关不严，试车调试组织不严密、不科学，仪表调试安全措施不落实。 3．从业人员安全意识淡薄，应急施救不当。作业人员严重违章 作业、施救人员在没有佩戴防护用具情况下冒险施救，导致次生事故 发生及人员伤亡扩大。 三．事故性质 这