问诊思路培训PPT.ppt

既往史（过去史） Past history 既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 预防接种史 过敏史 既往史（过去史） Past history 既往所患疾病及治疗情况 重点：与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解 有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等 既往史（过去史） Past history 系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问 手术外伤史 应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症 或记为：无手术、外伤史 注意区别过去史与现病史的界线 过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如： 溃疡病（可时好时坏持续几年） 支气管哮喘（往往为终身疾病） 风湿性心脏病 慢性支气管炎 注意区别过去史与现病史的界线 过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如： 过去患肺炎，本次又咳嗽 过去患肠炎，这次又发生腹泻 个人史（Personal history） 出生及居住地 以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史 自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。 个人史（Personal history） 职业状态 过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业 致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史 20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触史。 个人史（Personal history） 月经史 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法： 每次行经日数 初潮年龄——————末次月经时间（闭经年龄） 经期间隔日数 个人史（Personal history） 婚姻生育史 未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况 女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎 22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。 家族史（Family history） 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因 重点注意： 遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等 既往史、个人史、家族史举例1 既往史 平素体健，幼时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。 系统回顾 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列腺肥大”。 邢辉 病史采集(问诊) History taking (Inquiry) 教学内容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点 目标要求 一、问 诊 定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法. 临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊 二、重要性 主诉(Chief complaint) 病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状(体征)及持续时间 主诉＝ 主要症状＋持续时间 持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂 对主要症状的修饰 性质特征 发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐） 部位特征：局部症状 主诉的形式 主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间 记录的要求：言简意赅 文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字 Samples 发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时 Samples 主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时 注意的问题 主诉要有一定的意向性