问诊讲课PPT.ppt

婚姻：未婚/已婚/离婚、结婚年龄、配偶健康、夫妻关系 月经史 初潮年龄—————末次月经时间（或绝经年龄） 妊娠与生育次数、流产次数、避孕措施，男性患者是否患过影响生育的疾病 既往史（过去史） Past history 月经婚育史 经期 行经日数 遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等 类似患者 既往史（过去史） Past history 家 族 史 内 容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 病史采集(问诊) History Inquiry 深圳市人民医院呼吸科 李亚珍 内 容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 调查 能做医生？ 想做医生？ 内 容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育 重 要 性 准确 可靠 完整 内 容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史（社会及职业史） 月经婚育史 家族史 问诊提纲 病历内容 记录格式 问 诊 内 容 一般项目(General data) 姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业 工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 入院日期 记录日期 某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问 主 诉(Chief complaint) 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征 及持续时间 就诊的主要原因及持续时间 主诉的内容：主要症状＋持续时间 持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂 对主要症状的修饰 性质特征 发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 部位特征 适应于局部症状 主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间 文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字 主诉的记录要求：言简意赅 发热、咽痛2天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时 患白血病3年，经检验复发10天 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时 主 诉 举 例 主诉要有一定的意向性，不能使用诊断用语 主诉包括几个发生时间不同症状时按先后依次叙述 病史中的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变、诊治的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间及使症状加重或好转的因素 现 病 史 现病史内容 起病情况与患病时间 主要症状的特点 症状出现、减轻或加重的时间及状态 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 一般情况 现 病 史 的 内 容 现病史内容 起病情况与患病时间 起病缓急 病因及诱因 患病时间（如先后几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序分别记录） 发病状态 现 病 史 的 内 容 主要症状的特征 主要症状的特点 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 持续时间：短暂、阵发或持续 缓解或加剧的因素 现病史内容 了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变部位、范围和性质很有帮助 现 病 史 的 内 容 症状出现、减轻或加重的时间及状态 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解 有助于明确诊断与拟定治疗措施 现 病 史 的 内 容 病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 伴随症状 常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症 包括阴性症状 现病史内容 现 病 史 的 内 容 诊治经过 何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？ 现病史内容 现 病 史 的 内 容 一般情况 病程中的一般情况 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况 现 病 史 的 内 容 注意问题 现病史与主诉时间一致、紧扣主诉