一、医院管理二组织机构和管理.doc

一、医院管理—组织机构和管理 序 评价项目 内容与标准 主要文档性记录 责任部门 责任领导 （二）组织机构和管理。 2.1.医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。 1 管理图示 医院管理层次图示 医院组织机构设置图示 管理图示文件 2 管理分工 医院管理分工明确 医院管理程序明确 医院院级领导本人工作范围 管理分工文件 医院管理程序文件 3 职能机构 医院职能机构职责明确 医院职能机构工作人员了解本部门工作范围、主管领导 职能机构管理工作基本程序明确 职能机构职责文件 职能机构管理工作程序 4 职能工作记录 医院职能机构工作台帐齐全 医院职能机构工作记录全面 职能机构工作台帐 5 工作协作 医院工作协作有序 工作协作资料 相关规定、程序 6 知晓医院管理程序 各级工作人员知晓医院相关管理基本程序 各级工作人员遵守医院相关管理基本程序 医院管理常用基本程序 2.2.有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 1 规章制度、文件管理 规章制度、文件管理规定 对规章、文件的编制、批准、发布、存档、查找、修订等做出了规定 对外来规章、文件的收集、批准、发布、归档、发放、使用、更新、补充、作废等做出了规定 规定失效规章、文件的处置、管理，防止误用 对作废规章、文件等做出了规定 对作废规章、文件等进行标示、管理，防止误用 对规章、文件有效性等进行标示、管理，以保证及时使用 起关键作用岗位人员都得到了现行有效的规章制度、文件 文件管理规定 规章制度理规定 2 规章制度汇编 有完整的规章制度，并能及时修订完善， 医疗质量和医疗安全的核心制度齐全 规章制度汇编册 专项规章制度汇编册 现行规章制度为有效版本 规章制度汇编册 专项规章制度汇编册 3 规章制度更新修订 更新修改规章制度册 散在的更新修改规章制度 更新修改规章制度册为有效版本 5 掌握规章制度 各级各类人员掌握规章制度 提问、考核合格率均为95% 考核合格率95% 5 执行规章制度 各级各类人员执行规章制度 病历讨论、交接班记录、各种工作台帐等医疗工作符合制度要求 药事、设备、材料管理、购置等符合符合医院规定 其他业务工作符合制度要求 行政等工作符合规定 各类医疗文书 药事、设备、材料管理、购置等工作资料 职能部门工作资料 6 院级规章制度培训 通过培训、宣传、会议、考核、提问等方式将医院规章制度传达到全院各级人员 对医院规章制度等有院级宣传、培训、考核计划和实施措施、总结 每年全院组织1—2次培训、考核，保证全员参加培训、考核 每年全员培训、考核一次（参加院级培训、考核人员占50%） 7 规章制度的科室培训 通过培训、宣传、会议、考核、提问等方式将医院规章制度传达到科室各级人员 对医院规章制度等科室有宣传、培训、考核计划和实施措施、总结 每年科室组织1—2次培训、考核，保证全科人员参加培训、考核 每年全科人员培训、考核1—2次（参加院级培训、考核人员占50%） 2.3.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。 1 议事制度 院党委大事议事制度 院务会议事制度 专题会议议事制度 院党委会、院务会会议记录 议事制度 2 讨论程序 “三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批 医院重大事项集体讨论程序 重大事项会议记录 大事集体讨论程序 会议记录 3 医疗质量、医疗安全专题会议 研究医疗质量、医疗安全专题会议每月一次，有会议记录 医疗质量、医疗安全会议制度 医疗质量、医疗安全会议记录 行政查房安排、记录 医疗质量、医疗安全会议制度与会议记录 4 行政查房 院长行政查房制度 有行政查房记录 行政查房问题落实记录 行政查房制度 行政查房各项记录 5 院长专题工作调研 院长专题工作调研记录 工作调研记录 2.4.建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。 1 院长目标责任制 院长任期目标责任制 目标责任分解 上级目标责任制文件 目标责任分解文件 2 副院长工作目标责任制 副院长工作目标责任制 目标责任实办法、施督察纪录 目标责任制文件 目标责任制实施细则 3 业务查房 院领导业务查房 有业务查房记录 业务查房制度 业务查房记录 4 科室工作目标责任制 科主任工作目标责任制 护士长工作目标责任制 有实施情况考核记录、总结 目标责任制文件 工作计划、总结 工作台帐 5 院、科领导卫生法律、法规、规章及政策培