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三、劳动能力重新鉴定表
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劳动能力重新鉴定表
1.文书的基本知识
劳动能力重新鉴定表,是职工由于不服劳动能力鉴定机构的鉴定结论而请求上一级劳动鉴定委员会重新进行劳动能力鉴定时所应填写的格式文书。按照《企业职工工伤保险试行办法》的规定,职工对劳动鉴定委员会作出伤残等级鉴定结论不服的,可以向当地劳动鉴定委员会办公室申请复查;对复查鉴定结论不服的,可以向上一级劳动鉴定委员会申请重新鉴定。复查鉴定最终结论由省级劳动鉴定机构作出,复查鉴定程序由各省、自治区、直辖市劳动鉴定委员会规定。
2.文书的主要内容和制作要求
该文书的主要内容包括,申请人姓名、身份证号码、居住地址、单位地址、因工负伤或患职业病的或非因工负伤或因病情况、劳动能力鉴定结论及鉴定机构名称,申请重新鉴定的理由、劳动能力鉴定委员会意见等。
该文书的制作要求
①申请人要如实填写鉴定表的内容;
②要贴申请人近半年一寸照片;
③随同本表要附原来的《鉴定结论书》。
3.格式
□□□□ 序号 劳鉴____字_____
劳动能力重新鉴定表
申请人姓名_____________________________
身份证号码
现居住地址___________________________________________
邮编 联系电话______________
所在居委会地址_______________________________________
邮编 所在区县______________
申请人所在单位名称___________________________________
单位地址_____________________________________________
电话____________联系人____________邮编
单位代码 所在区县_________
注:向劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定的请带好《鉴定结论书》原件。
负伤情况(按本人情况填写一项)
因工负伤、患职业病或因病、非因工 因工负伤部位及负伤时间:
患职业病名称及初次诊断时间:
患疾病名称及连续医疗的起始时期:
非因工负伤受伤部位及连续医疗的起始日期: 劳动能力鉴定结论及鉴定机构名称: 申请重新鉴定理由:
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