上海市中小学行为规范示范校评估申报表.doc - 上海市中小学行为规范示范校.doc

PAGE PAGE 8 附件2 上海市中小学行为规范示范校 评估申报表 学 校 所在区县 填 表 人 填表日期 年 月 日 上海市教育评估院制 上海市教育委员会监制  申报承诺 本单位自愿申报参加“上海市中小学行为规范示范校”评估，并对以下事项作出郑重承诺： 1、《评估申报表》中所填写的各项内容和所提供的所有附件材料均真实准确； 2、仔细阅读有关评审文件，并实事求是地完成自评自查工作； 3、在接受评审过程中，积极配合评审专家与评审工作人员，为其提供必要的便利条件。 校长：＿＿＿＿＿＿＿ 学校（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿ 年 月 日 表一、学校概况 学校全称 地址 邮编 学校性质 公办/民办 小学/初中/高中/完全中学 学校规模 班级数 学生数 学校是否有寄宿制学生 有/无 如有，所占百分比 校长 职级 任教学科 学校行为规范教育负责人 电话（手机） 学校行为规范教育主要责任机构 学校在行为规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉注： 注： 请注明是否为上一轮“上海市中小学行为规范示范校”。 序号 获奖名称及等级 获奖单位或个人 授奖机构 授奖时间 表二、学校行为规范教育的现行目标、规划与保障措施 学校行为规范教育的现行目标： 年 ~ 年 学校行为规范教育的现行规划： 年 ~ 年 学校行为规范教育的保障制度及措施： 注：可续页。 表三、学校已开设的德育校本课程（含行为规范教育内容） 课程名称 课程性质注： 注：课程性质一栏请注明必修课、选修课、活动课或校本课程等。 任课教师任课教师一栏请注明任课教师的人数，专业技术职务的构成，专兼职人员或其他特聘教师构成。 任课教师一栏请注明任课教师的人数，专业技术职务的构成，专兼职人员或其他特聘教师构成。 授课年级 周课时 表四、学校与家庭、社区或其他校外机构合作的精神文明建设项目 序号 项 目 名 称 时 间 合 作 方 负责人 主 要 成 果 表五、学生自主管理机制的建设和自我教育能力的培养 目标： 内容： 措施： 成效： 表六、与行为规范教育相关的课题项目及研究成果 序号 项目名称 项目来源 立项时间 负责人 研 究 成 果 表七、学校在行为规范示范校建设中的特色和创新之处注： 注：指具有辐射示范作用的示范项目。 表八、学校自查报告注：上一轮被评为市级示范校的申报学校自查的重点是：行为规范教育的发展状况，示范项目的建设成效和示范辐射作用发挥的情况；新申报学校自查的重点是：示范校建设的重要举措和学生行为规范水平现状。 注：上一轮被评为市级示范校的申报学校自查的重点是：行为规范教育的发展状况，示范项目的建设成效和示范辐射作用发挥的情况；新申报学校自查的重点是：示范校建设的重要举措和学生行为规范水平现状。 可续页。 表九、学校自评及区县初审评分 一级指标 二级指标 学校 自评 区县初审评分 A1：学校建设与管理 （40分） B1学校规划与机制 (24分) B2校内外道德环境建设 (6分) B3课程建设与课题研究 (4分) B4教师师德建设 (6分) A2：学生自我教育能力培养（30分） B5学生自主管理机制 (6分) B6学生会、团组织、学生社团 根据学校发展规划设计自我教育 自主管理内容 (12分) B7各年级各班级有相应的 行为规范自我教育与训练的措施 (12分) A3：实施效果 （30分） B8学生在校内的规范水平 (12分) B9学生在家庭社区中的规范水平 (6分) B10周边的影响与评价 (6分) B11与学生实习单位、兄弟学校 的交流与合作 (6分) A4：特色 （10分） B12特色 (3分) B13奖励 (3分) B14国内外交流与合作 (4分) 总 分 评分说明：每项指标评分可以保留一位小数。 表十、区县初审意见 专家组综合意见 专家签名： 日期： 区县教育局审核意见 负责人： 公章： 日期：