问诊--诊断学ppt课件.ppt

诊断学 主编 张维 雍怡敏 问诊 学习目标 1．知道问诊的重要性 2．详述问诊的主要内容 3．掌握主诉、现病史的概念 4．能运用问诊的方法和技巧来收集病人的病史资料 学习内容 病例1-1 患者，女性，28岁，因突发右下腹撕裂样痛，伴恶心、呕吐入院。接诊医生简单的检查后以急性阑尾炎收入院，给病人保守治疗。病人于20分钟后死亡。经检查，该病人为输卵管异位妊娠破裂死亡。 问题： 为什么会出现这种情况，我们如何避免此种情况的发生？ 第一节 问诊的重要意义 第二节 问诊的内容 一、一般项目（general data） 包括姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、民族、职业、婚姻状况、文化程度、通讯地址、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等 年龄是实足年龄，不应以“儿童”、“成人”等代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义 职业应记录具体工种 入院日期和记录日期要详细到几点几分 病史陈述者如不是本人，应注明与患者的关系 二、主诉(chief complain) 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，也是本次就诊最主要的原因及持续的时间。 三、现病史（history of present illness） 现病史是病史的主体部分，围绕主诉详细描述病人目前疾病的发生、发展、演变及应对的全过程 现病史包括 1．起病情况与患病时间 2．主要症状特点 3．病因和诱因 4．病情发展与演变 5．伴随症状 6．诊治经过 7．一般情况 四、既往史（past history） 1．既往健康状况 2．过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是与目前所患疾病有密切关系的既往疾病 3．预防接种史、外伤手术史、过敏及其它过敏的情况史 系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 造血系统 内分泌及代谢系统 神经精神系统 运动系统 五、个人史（personal history） 1．社会经历 2．职业及工作条件 3．习惯与嗜好 4．有无不洁性交史，有否患过淋病性尿道炎、 尖锐湿疣、下疳等 六、婚姻史（marital history） 婚姻史包括婚姻状况、结婚年龄、对方的健康状况、性生活的情况、夫妻关系等。 七、月经史（menstrual history） 月经史包括月经初潮年龄、月经周期、每次行经的天数、量和颜色，经期症状，有无痛经、白带等。对停经的女性，应询问末次月经的时间。对已绝经者还要询问停经年龄、症状，有无停经后出血等。 女性月经史的记录格式如下： 行经期（天） 初潮年龄 ────── 末次月经（LMP）或绝经年龄 月经周期（天） 八、生育史（ childbearing history） 生育史包括妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育状况等。对男性患者应询问有无患过影响生育的疾病 九、家族史（family history） 家族史通常包括直系亲属如双亲、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况 第三节 问诊的方法与技巧 1．注重仪表和礼节 整洁的衣着，谦虚礼貌的言语和行为会很快缩短医患之间的距离，有助于建立良好的医患关系，从而获得病人的信任 2．自我介绍 医生应简要地介绍自己，包括姓名、职务以及在处理该对象时的角色等，让患者了解医生，可以减轻彼此的陌生感，促进良好关系的建立。 问诊的方法与技巧 3. 尽可能的让患者充分的陈述自己的感受，不要以自己的主观臆测代替患者的感受。 4. 问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 问诊的方法与技巧 5．根据具体情况采用不同类型的提问方式 6．在问诊的两个项目之间采用过渡语言 7. 避免诱问和逼问 8．问诊时要注意系统性、必要性和目的性 9．询问病史的每一部分结束时进行归纳小结 10．恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言 问诊的方法与技巧 ? 11. 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能不懂装懂，也不要简单回答“不知道。如知道部分答案或相关信息，医生可以说明，并提供自己知道的情况供病人参考。对不懂的问题，可以回答自己以后去查书、请教他人后再回答，或请病人向某人咨询，或建议去何处能解决这一问题。