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三甲知识分享 华油总医院 赵梅星 为什么要进行等级评审？ 评审标准千头万绪，如何下手？如何准备？ 评审标准要求细、要求高、某某项我们达不到标准怎么办？ 体现---管理---医院的通病 一把手为医学专业人才非管理人才--管理缺失！ 补课 考试 复习参考（教科）书—制定学习计划—学习、理解、实施—模拟考试（阶段考、期中、期末考试）—最高级考试 关于评审的原则和方针 坚持“精简高效，公正准确” “以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵” ，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标。 “质量、安全、服务、管理、绩效” 体现“以病人为中心” 由各专业技术评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换 由强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院人财物配置合理性、使用效率等的评价。 评审标准描绘的是一所什么样的医院？ 不注重规模，关键是管理 体现以病人为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效 PDCA持续改进理念深入人心 系统化的管理（垂直+水平，横向+纵向） 基于信息化的数据管理系统 多种质量管理工具的应用 符合全面质控的要求（全面质控：1、全院质控：医院所有涉及质控科室均要纳入；2、全程质控；3、全员质控） 评审办法 周期性评审：----50%--70%（现场实地检查） 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查：---30%--50%（平时工作） 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 P即plan D即do C即check A即action 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程实现医疗质量和安全的持续改进 PDCA循环特点 一、周而复始； 二、大环带小环； 三、大阶梯式上升； 四、科学统计。 几点体会 临床科室 对照标准、认真梳理 创建模版、加强督导 质量安全、重中之重 制度规范、全员掌握 管理应急、落到实处 * * 评审特点： 追踪检查法 包括系统追踪和个案追踪 个案追踪重点门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等 系统追踪管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理 卫生部医管司 华油总医院 当前科室应当尽快落实的工作 华油总医院 当前科室应当尽快落实的工作 科室主任、护士长、质控带头研读三甲细则 充分调动全体员工的积极性，集思广益，查找制度缺陷、流程瓶颈、实施空白、监管盲区 华油总医院 评审资料目录的编制 临床科室主要包括十大项关键性资料： 科室人员构成花名册 工作计划 工作总结 人才培养计划 各种制度 评审资料目录的编制 6、岗位职责 7、技术水平、考核 8、实施情况 9、制度落实的记录 10、科室有关的护理和院内感染等 卫生部医管司 凡事 都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效； 凡事 都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作 卫生部医管司 切忌弄虚作假 一个谎言需要无数个谎言支持 卫生部医管司 一切都要落实到记录上 卫生部医管司 写你要做的 做你所写的 记你所做的 查你所做的 卫生部医管司 树立常态化理念 转变忙一阵子，对付一下子的做法 卫生部医管司 克服行政壁垒，孤岛式工作习惯，体现团队合作 卫生部医管司 主动参与 全员参与 人人过关 卫生部医管司 挑毛病 不看优点 为医院查找短板 评审的特点：