危重症支气管哮喘ppt课件.ppt

危重症支气管哮喘 王瀛波 定义definition  支气管哮喘是多种炎症细胞参与的气道变应性炎症（AAI），主要表现为气道高反应性（BHR）和变异较大的可逆性气流阻塞。临床特征为反复出现发作性呼气性呼吸困难、气喘、咳嗽、胸闷。 定义definition 重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善并继续恶化或伴发严重并发症者。 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和缓解期。哮喘急性发作期是指在4周内哮喘的症状间有发作。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。 支气管哮喘防治指南》和《全球哮喘防治创议》（GINA）均将急性发作分为轻、中、重和危重度 中、重度之间的界限 ：除肺功能检测外，最客观的实验室检查即动脉血气分析，往往重度患者出现明显低氧血症，甚至呼吸衰竭，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）开始升高，pH值由增高变为正常或偏酸性。 及病史 《既往发作曾出现高碳酸血症、气管插管的患者应高度重视，并加强监护。》 诊断和鉴别诊断diagnosis differential diagnosis 根据病史、体征、辅助检查，诊断多无困难。应与下列疾病鉴别：一、心源性哮喘 cardiac asthma二、支气管肺癌 pulmonary carcinoma三、变态反应性肺浸润 allergic lung infiltration 与其他疾病引起的呼吸困难相鉴别 ? ? 特别是气管内肿瘤、异物、纵隔肿瘤压迫、急性肺血栓栓塞症等 常见发病原因: 1.吸入物 2.感染 3.食物 4.气候改变 5.精神因素　 　6.运动 ，运动诱发性哮喘。 7.哮喘与药物，如阿司匹林哮喘 【并发症】 　　发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病。 重症支气管哮喘 处理原则: A: 一般治疗: 休息;吸氧;补液;纠正酸中毒；抗生素 B: 紧急处理: 　　１药物治疗：糖皮质激素　 　　　　　　　　茶碱 　　　　　　　　β2激动剂 　　　　　　　　异丙托溴铵 　　２机械通气　面罩　气管插管／切开 A糖皮质激素的使用原则 糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物。可明显抑制炎性介质和细胞因子的合成和释放，减轻微血管渗漏，抑制腺体的分泌，从而减轻支气管黏膜的充血、水肿，改善气流受限。另外由于具有抑制炎性介质和上调β2受体的作用，也间接起到舒张支气管平滑肌的作用 适时、足量、短程 持续雾化吸入为急性发作时最佳的给药途经 雾化吸入糖皮质激素是重症哮喘治疗的首选。然而，危重病人必须及时全身给药。虽然有人认为重症哮喘早期仍可采用口服激素进行治疗，但危重患者口服药物的吸收率不一，并且为了尽早取得血清有效药物浓度，多数主张应采用静脉途径给药。一般认为，首次用药4~8小时后方产生疗效，但也有人观察到大部分病例用药后2小时已发生作用。甲基强的松龙在肺泡上皮衬液中的分布容积最大，浓度最高，滞留时间最长，应优先应用。Spagnolo推荐的剂量为甲基强的松龙60~80mg，开始48小时每6~8h 一次。若有效，剂量减少50%。当病情稳定后改为口服泼尼松30~60mg/d，直至(第一秒用力呼气容积)FEV1或PEFR达60%~70%预计值。 B 支气管舒张剂的联合使用 国外大量研究资料表明,中度以上发作,特别是呼气高峰流量（PEFR）200 L/min的患者,联合使用短效β2激动剂和抗胆碱药物持续雾化吸入较单一用药，支气管舒张作用增强，肺功能改善更明显，并可明显减少增加单一药物剂量所产生的副作用，降低住院率。尤其对发作持续24 h以上或第一秒用力呼气容积（FEV1）≤30%的患者疗效更显著。 支气管舒张药 。①第一代：非选择性的β2激动剂，如肾上腺素、麻黄素和异丙肾上腺素等，因其心血管副作用多而已被高选择性的β2激动剂所代替。②第二代：选择性短效的β2激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和酚丙喘宁（fenoterol）等，作用时间4～6小时，对心血管系统的副作用明显减少。③第三代：新一代长效的选择性β2激动剂，如（salmeterol）、福米特罗（Formoterol）和丙卡特罗（procaterol）等。?　　 C 夜间血浆茶碱浓度与支气管舒张作用更相关 早在上世纪90年代的研究结果表明，在日间并不需要太高的血浆茶碱浓度即可达到较好的肺功能改善，而夜间则需要较高的血茶碱浓度才能达到相同的支气管舒张效果。特别是在处理重度和危重度发作时，静脉注射茶碱仅在日间或单次给药，导致夜间茶