外科总论麻醉ppt课件.ppt

临 床 麻 醉Ⅰ 主要内容 绪论 麻醉前准备 麻醉前用药 全身麻醉 全身麻醉药 气管内插管术 全身麻醉并发症 概 述 麻醉学 (anesthesiology) clinical anesthesia+ pain management first-aid and resuscitation+ intensive care clinical anesthesia 无痛、安全、肌松、消除不良反应和知晓 促进外科手术的发展 麻醉分类 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 复合麻醉 基础麻醉 一位战地医生仅用几十秒便锯下一条腿 華陀 (Hua-Tou 141-212 AD)，史書記載的第一位麻醉醫師，發明麻沸散，由曼陀羅花一斤、生草烏、香白芷、當歸、川芎各四錢、天南星一錢配合提煉而成的一種麻醉藥，史上第一次使用的全身麻醉劑 麻醉前准备 病情评估 目的 病人疾病治疗和控制状态 制定最佳处理方案 内容 健康情况及麻醉相关因素 病历及实验室检查结果、用药史 制定最佳麻醉方案 生理和心理状态准备 禁食、禁饮 成人12h、4h 小儿4~6h、2~3 消除紧张情绪 纠正或改善病理状态 ASA体格分级 全身麻醉 (general anesthesia) 四要素 镇痛完善、意识消失 肌肉松弛、消除不良反射 吸入麻醉 (inhalational anesthesia) 呼吸道吸收入血→CNS→全身麻醉 麻醉强度：油气分配系数成正比；MAC 可控性：血气分配系数成反比 常用药物 氧化亚氮（N2O）：毒性最小，弥散性低氧 安氟醚：诱导苏醒迅速、扩血管、↓眼内压、癫痫样脑电图 异氟醚：心肌抑制、体内代谢安氟醚，不引起痉挛性脑电图 七氟醚：诱导苏醒迅速、不刺激呼吸道；分子不稳定 地氟醚：血气分配系数最低；起效苏醒迅速；分子稳定；气味不佳、价格昂贵、麻醉强度很弱 静脉麻醉 (intravenous anesthesia) 静脉注入→CNS→全身麻醉 优点 诱导迅速、呼吸道无刺激性 病人舒适、无污染、操作方便 硫喷妥钠 (thiopental sodium) 强碱性、超短效、反复应用易蓄积 心血管呼吸抑制明显，降低颅内压明显 副交感神经相对兴奋→喉痉挛、支气管痉挛 氯胺酮 (ketamine) 选择性↓大脑联络径路+丘脑新皮质系统→分离麻醉 直接抑制心肌，间接兴奋心血管系统 一过性呼吸抑制、舒张支气管平滑肌作用 增高颅内压、苏醒期兴奋现象、增高眼内压 羟丁酸钠 ( sodium hydroxybutyrate) ↓皮层、海马回、边缘系统→类似自然睡眠 血压升高、心率减慢、分泌物增多 依托咪酯 (etomidate) 抑制网状结构激活系统→催眠 循环影响轻微、呼吸抑制轻、↓颅内压 不自主肌肉运动、↓肾上腺类固醇合成 异丙酚 (propofol) 起效迅速、作用短暂、无蓄积、清醒快 呼吸循环影响大、↓颅内压、器官保护 苯二氮卓类 (benzodiazepine) 镇静催眠、解焦虑、抗惊厥、↓肌张力、顺行性遗忘 小剂量循环、呼吸影响小、降低脑血流于脑氧耗 麻醉性镇痛药 (narcotic analgesics) 吗啡 (morphine) 扩张小动静脉→SVR↓、↓回心血量→左心衰 恶心呕吐、尿潴留、组织瘙痒、奥迪括约肌痉挛 哌替啶 (pethidine) 起效快，维持时间短；去甲哌替啶→神经毒性 直接抑制心肌，抗胆碱作用→HR↑ 芬太尼 (fentanyl) 人工合成，为吗啡的100倍，时间短，易蓄积 组胺释放、胸腹壁肌肉僵硬、延迟性呼吸抑制 肌肉松弛药 (neuromuscular relaxants) 去极化肌松药 先兴奋后抑制；神经肌肉接头后膜持续去极化状态；肌颤后才出现肌松；抗胆碱酯酶↑阻滞 琥珀胆碱：血浆胆碱酯酶水解；起效迅速 40%肌痛、高血钾、高眼压 非去极化肌松药 竞争性拮抗：占据突触后膜受体；神经兴奋时突触前膜释放Ach不↓；肌松前无震颤；抗胆碱酯酶药↓阻滞 阿曲库铵：无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小部分被酯酶降解，适于严重肝肾功能障碍病人 泮库溴铵：中度兴奋心血管、解迷走，无组胺释放，经肾排泄，部分经胆汁排泄 维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药物排泄影响不大 肌松药临床应用 适应证：气管插管；控制呼吸及辅助呼吸；低温麻醉减少寒战；维持手术部位肌肉松弛 应用原则：最小有效剂量；加强呼吸管理；注意药物的相互作用；术终必须呼吸恢复良好 注意事项：充分的呼吸交换；无镇静镇痛作用；严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、 神经-肌肉阻滞逆转 抗胆碱酯酶药，新斯的明 0.03~0.06mg/kg 抗胆碱药，阿托品0.015~0.03mg/kg或格隆溴铵 应用肌松药注意事项 应进行气管内插管?辅助或控制呼吸 无镇静、镇痛作用?不能单独应用 琥珀胆碱?血