人寿财产保险公司意外险理赔实务规程.doc

ⅩⅩ人寿财产保险公司意外险理赔实务规程 总则： 意外险理赔工作是指处理意外保险赔案的全部过程，它包括接受报案、审查保单、调查、立案、估损、理算、核赔、支付赔款以及案卷归档等程序。 意外险理赔流程： 一、受理案件 （一）、出险报案 被保险人在发生意外伤害事故时，应于知道保险事故发生之日起5日内将事故发生的原因、经过通知保险人，认真履行出险报案义务，并协助保险人调查核实（特别是意外死亡案件，被保险人家属应在死者火化之前及时通知保险人）。被保险人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时，应承担相应的责任。 （二）、出险登记 每一报案均应通过95519财险呼叫中心，公司其他部门或人员均无权接受报案；公司其它部门接到客户报案后应向95519转报相关信息，也可提醒客户向95519进行报案。呼叫中心对于客户的报案均在报案系统中进行记录。 95519接受报案时，应详细询问报案人姓名、单位、保险单号码、出险时间、地点、原因、人员伤亡情况。 （三）、索赔时效 被保险人请求索赔的时效期为两年，自其发生保险事故之日起两年内向保险人提出正式索赔，并提供全套索赔单证。如果超过两年未能做到有效索赔，则视同自动放弃索赔权益。 值得注意的是，索赔与报案不同，索赔时效虽为两年，但被保险人发生保险事故后及时通知保险人的义务不能因而免除，仍应按保险合同的规定履行。被保险人对保险事故的报案，并不意味着被保险人提出了正式索赔，必须填写《保险金给付申请书》，才能视为有效索赔；并在提供全套索赔单证后，方可赔付。 二、审查保单 （一）、核查保险单 根据被保险人的“出险索赔通知书”或95519的报案登记，核赔人员应及时在理赔系统核实保单的存在。 （二）、核实保单 核实保单存在后，要与报案记录和《出险索赔通知书》内容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期限内，初步审核事故原因是否属于保险责任范围等。 对由我公司承保，初步审核不属于拒赔的案件，应在理赔系统录入报案信息，生成报案号，并立即派人进行案件调查。不属于我公司的业务，或不在保险期限的，马上通知报案人。 三、案件调查 对于保险责任范围内的事故，核赔人员要在充分把握承保情况的前提下进行调查查勘，了解出险原因，以便准确合理地进行理赔，并出具调查报告。 （一）、调查出险时间：了解事故发生的具体时间，对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。 （二）、调查出险原因：详细查明事故的原因，特别是重大人身伤亡案件，应对被保险人进行事故鉴定。 （三）、业务人员应参与受伤人员治疗的全过程，并监督受伤人员的治疗、用药情况，必要时，聘请专业医务工作者审查受伤人员的治疗方案及医药费，剔除不合理费用。 （四）、对于案情重大，需要聘请专业人员、机构鉴定的，我们要与被保险人协商，共同聘请专业人员、机构进行审核。 （五）、搜集有关单证。根据查勘情况，请被保险人提交事故证明、死亡伤残证明、医疗证明、药费单据等证明材料。 （六）、缮制调查报告。《调查报告》是判定赔偿责任和计算赔款的依据。缮制调查报告要做到编制及时、项目齐全、内容完整、准确。 四、立案 索赔申请人（被保险人或其受益人）向保险人申请赔偿，经调查确属保险责任范围，理赔人员应在报案后在理赔系统完成立案登记工作，与赔案有关的文件资料应在理赔系统备存，必要时在系统外建立专卷或案袋，以理赔系统自动产生的赔案号作为查调案卷的依据。 在责任认定中应注意以下几个方面： 1、是否发生在保险有效期期限内； 2、被保险人向保险人正式提出索赔，是否在其知道或应当知道事故发生时起两年之内；超过两年的，保险人不负赔偿责任； 3、地点是否属于保险范围内； 4、出险原因是否属于保险责任或扩展承保的保险责任范围； 经调查对不属于保险责任的案件，在慎重研究做出拒赔结论后，由核赔人员在理赔系统处理“拒赔或注销”并根据权限管理，由领导签批或报请上级公司核准后，向被保险人发出保险拒赔或注销通知书。重大案件和有争议的疑难案件在处理之前，应将有关书面材料及本级处理意见报上级公司审批。 在立案时，申请人需提供以下单证 （一）意外伤残案件 1、保险金给付申请书； 2、保险单； 3、受益人身份证明； 4、保险人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾鉴定诊断书； 5、若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件； 6、事故证明 （1）公安部门出具的事故证明； （2）交通事故需提供交警部门的事故认定书、调解书； （3）工伤事故需提供单位证明； （4）经保险人认可，由被保险人直系亲属出具的情况证明； 7、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。 （二）意外医疗案件 1、保险金给付申请书； 2、保险单； 3、被保险人户籍证明或者身份证明； 4、县级以上（含县级）医院或者保