沐舒坦在ALIARDS肺保护中的应用.ppt

山西医科大学第一医院 ICU 李筱妍 主要内容 病例分享 ALI/ARDS的病理生理特点及治疗原则 从ALI/ARDS指南的药物治疗引发的思考 沐舒坦防治ALI/ARDS的机制及研究进展 患者男性，29岁，因“上腹部疼痛1天”入院。 患者入院前1天中午饮酒后出现上腹部疼痛，伴恶心、大汗淋漓、面色苍白，无发热，腹泻，皮肤粘膜黄染等症。为求诊治，随急入我院。 既往体健，饮酒10年余，半斤/日。 入院后查体 生命体征监测：T36.8℃，HR128次/分，RR20次/分， BP135/100mmHg。 巩膜无黄染，心率快、律齐，肺部无阳性体征。 专科检查 腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛（+），以上腹部为著，无反跳痛，未及包快，移动性浊音阴性，未闻及肠鸣音。 血常规 WBC15.7×109/L, NEU%82%，Hb138g/L,PLT131×109/L。 血淀粉酶 422u/L，脂肪酶478u/L，尿淀粉酶20376u/L。 血气分析 PH7.36，PO275.8mmHg，PCO2 33.9mmHg。 腹部CT示胰腺体积增大，实质密度不均匀，边界不清，周围有渗出，轻度脂肪肝，胆囊未见明显异常。 一般治疗 禁饮食、胃肠减压、25%硫酸镁通腹、皮硝袋腹部外敷减轻水肿 抑酸抑酶治疗 质子泵抑制剂、生长抑素、蛋白酶抑制剂 抗感染、营养支持对症治疗 中上腹部疼痛较剧烈、腹胀较著 发热，测体温39.2℃ 呼吸急促，频率41次/分，听诊双下肺呼吸音减弱。 复查血气分析示PH7.43，PO250mmHg，PCO233mmHg，SaO286%（吸氧流量12L/分）。 床旁血滤治疗 ARDS治疗 呼吸支持治疗 药物治疗（大剂量沐舒坦、600mg/日） 留置鼻空场营养管行肠内营养支持治疗 腹部症状缓解 生命体征监测稳定 血气分析复查PH7.40，PO289mmHg，PCO238mmHg（FIO235%）。 沐舒坦在ALI/ARDS肺保护中的应用 肺脏是各种严重损伤后最易受累的首位靶器官，ALI/ARDS出现最早、发生率也最高。 呼吸道是一个易被污染的器官。 肺脏是体内唯一一个接受全部心输出血量器官，肺受到内、外源刺激机会最多，故易产生损伤，而且一旦损伤修复困难。 ALI／ARDS是一种常见危重症， 2005年的研究显示，严重感染时，ALI／ARDS患病率可高达25%-50%。总体来说，目前ARDS的病死率仍较高，一项荟萃分析显示，ARDS的病死率高达50%。 ALI／ARDS明显增加了社会和经济负担，甚至可与获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、哮喘或心肌梗死等相提并论。 原发病治疗 呼吸支持治疗：包括氧疗、机械通气。 ALI/ARDS药物治疗： 液体管理 糖皮质激素 一氧化氮（NO）吸入 肺泡表面活性物质（PS） 前列腺素E1（PGE1） 抗氧化剂：丙半胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸（NAC） 环氧化酶抑制剂 细胞因子单克隆抗体或拮抗剂 己酮可可碱 重组人活化蛋白 酮康唑 鱼油 PS 是由肺泡Ⅱ型细胞分泌的一种脂蛋白，分布于肺泡液体分子层的表面——表面活性物质层。 PS的生理意义在于能降低肺泡表面张力，增加肺的顺应性，维持肺泡容积稳定，并能减轻肺部炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤，防止肺不张和肺水肿。 研究表明，肺损伤时肺泡II型上皮细胞PS的合成和分泌功能受损，易引起肺泡塌陷。因此，补充PS可能成为ARDS的治疗手段。 现状：目前市场上的外源性PS制剂（如猪肺磷脂注射液固尔苏）价格非常昂贵，且用药途径不便，需行气管插管经导管滴注给药，并且有可能因为操作技术等因素无法达到有效的肺沉积率而不能发挥应有疗效。 思考：具有促进肺泡II型上皮细胞合成及分泌内源性PS作用的药物如沐舒坦，是否可为防治ARDS提供一种良好的治疗选择？ 中国指南：全身和局部炎症反应是ALI/ARDS发生和发展的重要机制。研究显示，血浆和肺泡灌洗液中炎症因子浓度升高与ARDS病死率呈正相关。 欧美联席会议共识：激活的炎症细胞会释放高活性的氧自由基代谢物包括过氧化氢等。正常情况下机体自身具有抗氧化防御机制，可通过抗氧化酶系统（如SOD）和小分子自由基清除剂（如Vit E）清除这些氧自由基代谢物。但ARDS时，防御机制受损，肺和其他组织就会暴露在氧化损害中。药物干预途径包括增强肺抗氧化防御功能（GSH ，N-乙酰半胱氨酸）和增加氧自由基清除剂（Vit E）。 因此，抗炎抗氧化成为ARDS的一种治疗手段。 思考：既然指南提及的丙半胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸可通过提高细胞内谷胱甘肽水平，依靠其氧化还原反应来清除体内氧自由基，从而减轻肺损伤。那么同样被研究证实具有抗炎抗氧化作