肺孢子菌肺炎的介绍.doc

PAGE PAGE 6肺孢子菌肺炎何礼贤复旦大学附属中山医院何礼贤复旦大学呼吸病研究所肺孢子菌的生物学和命名肺孢子菌于1909年和1910年由Chagas和Carini在锥虫感染的豚鼠和大鼠肺组织中首先被发现，被认为是锥虫的一种类型。1912年Delanoe’s夫妇确定它是一种新病原体，并采用纪念命名，称为卡氏肺孢子（囊）虫（Pneumocystis Carinii, PC）。在形态学上PC类似原虫，且对杀原虫药物喷他脒和SMZco有效，长期以来被划归原虫。直至1988年Edman等在分子水平的研究发现PC的16SRNA编码基因核苷酸序与酿酒酵母菌具有高度同源性。有学者将之与其他38种真菌的分子进化树进行比较，证实PC为真菌中独立的一属，同源性介于子囊菌和担子菌之间。此后PC多种功能蛋白编码基因相继被克隆，核苷酸序列分析均显示其与真菌非常接近。所以现在一致同意PC归宿真菌。上世纪70年代的研究就发现，PC的不同株型可以具有宿主特异性，主要寄生于人体内的是伊氏肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci, PJ），而以大鼠作为中间宿主的则是卡氏肺孢子菌（PC），二者的18SRNA序列差异达5％。但有研究称不同株型可同时寄居于哺乳动物肺内，如PC和卫氏肺孢子菌存在竞争与共存关系。1976年Frenkel提议将感染人的肺孢子虫命名为伊氏肺孢子菌（PJ）以纪念首次发现人体感染肺孢子菌肺炎的捷克寄生虫病学家伊诺维奇（Otto Jirovci），但未得到认可。随着越来越多的研究证明肺孢子菌的宿主特异性，1997年《肺孢子菌国际研讨会》决定予以新的命名，但鉴于各肺孢子菌之间是否存在遗传性差异尚未最终证实，故其差异暂定为型间差异，而非种间差异，将PJ仍归属于PC，命名为P.Carinii f.sp.hominis, 其中f.sp（formail specialis）为型的含义，即人型卡氏肺孢子菌。其后的研究进一步证明不同肺孢子菌之间的差异具有遗传性，因此肺孢子菌应是一个属，存在多个不同的种。1999年Freukel再次提议应用PJ代替PC，得到广泛赞同。2001年《机会性原生生物国际研讨会》一致通过重新修改命名，以肺孢子菌代替卡氏肺孢子菌成为属，PJ和PC为不同的种。肺孢子菌肺炎的缩写仍为PCP（Pneumocystis Pneumonia）。由于过去将Pneumocystis划为原虫，中文译成肺孢子虫；目前改划归真菌，中文也就相应改称肺孢子菌，其实它的英文名称中并无虫或菌的含义与区分。P.Jiraveci中后一个纪念名现有耶氏和伊氏两种中文译法，按捷克语译成伊氏，2006年桑福德热病指南专门注明Jiroveci发音应是yee-row-vek-ee，故译为耶氏是不对的。翁心华教授建议中文名可根据宿主不同作出修正，感染人的PJ就称为人肺孢子菌，其肺炎即为肺孢子菌肺炎，其相对应的英文不变。这是一个很好主张，希望全国自然科名词审定委员会予以重视和积极的研究。AIDS和非AIDS免疫抑制宿主PCP的不同特点PCP传统分为流行性（经典型或婴儿型）和散发型（免疫抑制型）。流行型最早见于两次世界大战期间的欧洲，当时在早产儿、营养不良儿童中大规模暴发流行一种特殊类型的肺炎，根据其病理学特征被称为“浆细胞间质性肺炎”，直至1952年Vanèk和Jirovce从患儿尸肺发现肺孢子虫，才明确这种肺炎的病原体。1952年北京协和医院复习历史的病理切片，发现2例30年代死亡的中国儿童PCP。散发型于60年代在免疫缺损、肿瘤化疗和器官移植患者中陆续有报导，而最具历史标记意义的是它作为AIDS的首个相关感染于80年代初大量出现。1981年6月美国CDC报导在洛杉矶和纽约男性同性恋中出现异常高发的PCP，随后其他地区出现相似情况，其共同特点是患者T淋巴细胞减少和功能低下。至1983年从患者中分离出HIV，从而确定PCP是HIV/AIDS的重要相关感染，并作为具备诊断AIDS指征的主要疾病。尽管目前在HIV/AIDS应用TMP-SMZ预防，PCP发病率显著下降，但它仍然是HIV/AIDS最常见的致死性的机会性感染。多年的研究和观察发现AIDS和非AIDS免疫抑制宿主并发PCP有许多不同特点。目前我国报道PCP多数为在非AIDS免疫抑制病人；而我国HIV/AIDS病人正在显著增加，由于缺少预防性化疗，PCP必然是其最主要的机会性感染，所以对二种临床情况都应该注意识别。AIDS和非AIDS免疫抑制宿主并发PCP的特点见表1。 表1. AIDS和非AIDS免疫抑制宿主PCP的差异AIDS非AIDSPCP发病缓起低热、干咳气急逐步加重，一旦呼吸衰竭则病情迅速进展突起，迅速进入呼吸衰竭潜伏期4周2周影像学表现双侧间质性浸润，逐渐进展至肺泡实变。约10％或更多病人X