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《病历书写基本规范》及相关法律解析 天门市一医院医务科 吴柏茂 2012.3、19 一、病历的概念和形式 ]、病历的概念 所谓病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 2、 病历的形式 文字病历包括入院记录、病程记录、护理记录、检查报告单等。 以符号、图表方式书写的病历在医疗活动中亦很常见，如手术记录中的手术示意图、麻醉记录及体温单中的体温、呼吸、脉搏、血压等符号、图表记录。 除此之外，还应特别注意影像资料、病理切片也是病历的重要组成部分。 医学影像资料包括各种X光检查胶片、CT (电子计算机断层扫描检查)胶片、MRl(核磁共振检查)胶光、超声检查照片，以及其他采用各种现代化成像技术显示的人体解剖、生理、生化及病理情况的资料。 病历的形式－病理切片 是指将来自患者的病变组织的实物标本，是病理医生赖之做出病理诊断的最重要依据，也是病历的重要组成部分。 从证据学理论角度分析，病理切片应属物证书证同体，即其同时具备物证与书证的属性，既是物证又是书证。 病理切片源自患者机体，故可以作为与案件有关的物证。同时，根据病理切片显微镜下的观察结果而制作书面病理检查报告单，又可证明患者所患疾病的病理诊断，故又属于书证之范畴。 临床实践中，医疗机构往往忽视了病理切片的重要作用，在法庭诉讼的举证期限内没有及时提交病理切片，导致其不能举证的被动局面。 案例（一） 事由 患者临床诊断为臂丛神经鞘瘤。在手术后，患者出现了患侧上肢运动功能障碍，并与某医院发生纠纷。 出现的问题 在与医院协商解决失败后，患者向人民法院提起诉讼。在诉讼中，医院发现其保存的该患者的住院病历全部丢失，导致医院无法举证证明其为患者提供诊断治疗的过程，进而无法证明其医疗行为不存在过错。 面临的结果 根据举证责任倒置的证据规则，医院将承担举证不能的法律后果，承担患者损害后果的全部赔偿责任。 案例（一）之病理组织的作用 医院向法院提交了该病理组织蜡块。经再次病理学检查，发现该患者的肿瘤组织与臂丛神经纤维粘连密切，手术医生难以在不损伤神经纤维的情况下完整剥离或切除肿瘤组织。 据此，医院提出患者术后因神经损伤导致的运动功能障碍系难以完全避免的并发症。人民法院经咨询有关医学专家后，采信了医院的抗辩理由，最后判决医院仅承担部分赔偿责任。 在本案中，医院保留的病理组织蜡块对于其减轻赔偿责任起到了极其重要的证明作用。 3、关于电子病历 近年来，在我国部分医疗机构中出现了采用电子计算机录入并以数字方式保存的病历，人们习惯称之为电子病历。 然而，这种先进的病历书写及存储方式仍存在诸多尚未完全解决的问题，其在法庭上证据效力仍然在不断地受到质疑。 关于电子病历 例如，在辛某等诉北京某医院医疗赔偿案中，原告方对被告医院提供的电子病历的真实性提出了异议。 理由 认为院方提供的证据中打印的医嘱单、手术记录，它们都是用电子文本生成的。电子病历是基于电子文本输入软件设计制造的，这些通用软件具有可修改性，曾经修改的日期、内容等经过覆盖，无法查询原始记录。 因此 电子病历违反了卫生行政部门对病例的规定，也不符合法律对证据的基本要求。原告要求对被告提供的电子病历不予确认。本案被媒体称为我国电子病历第一案。 关于电子病历 电子病历成为法律所认可的证据，应首先符合证据的合法性标准 主体合法、 形式合法 程序合法 　主体合法是指证据的形成主体必须符合有关法律的规定; 　形式合法是指证据的形式必须符合有关法律的规定，例如必须以书面形式、当事人签字等; 　程序合法是指证据的收集程序或提取方法必须符合法律的有关规定。 电子病历的合法性主要涉及形式合法性审查。 有关法律 2004年8月28日由十届全国人大十一次会 议通过并己自2005年4月1日起施行《中华人民共和国电子