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昊特学堂：第六节 腹腔镜手术并发症的种类预防及处理 第一节 狼牌腹腔镜手术特有的并发症 狼牌腹腔镜手术特有的并发症是指仅见于腹腔镜手术，而在传 统的术式中不会发生的并发症。多因术者对腹腔镜手术认识不是 或经验不足以及手术器械故障或缺陷等原因引起。 一、人工气腹并发症 (一) 高碳酸血症和低氧血症 不恰当的人工气腹压力和腹腔镜手术特有的体位往往会导致 患者出现高碳酸血症和低氧血症。腹腔气腹压力过高(15mmHg) 和特殊体位，如：术中采用头低足高位(盆腔和妇科手术等)，可 使膈肌抬高、肺底部运动受限、肺顺应性下降，影响通气功能， 从而导致患者出现高碳酸血症和低氧血症。虽然，主要发生在原 有肺功能障碍的患者以及手术时间较长的情况下，但仍 应给予足够重视。共预防措施除了术前严格掌握手术适应证 外，还要在术中进行适当的监测，了解脉率、血氧饱和度、肺通 气量、气道压力、血气分析等指标的变化情况。同时，严格控制 人工气腹压力，如：腹腔气腹压力不应超过 15mmHg；颈部气腹 压力不应超过8～10mmHg。一旦发生高碳酸血症，可行过度通气 以排出体内蓄积的C02。若仍无法纠正，则须中转行常规手术。 (二) 皮下气肿 皮下气肿是最常见的气腹并发症，发生率0．3％～2．5％。 1．引起皮下气肿的常见原因 (1)气腹针穿刺失误，气体直接注入腹膜外间隙。 (2)切口过大，尤其是腹膜、筋膜切口过大。 (3)反复穿刺后套管锥偏离原穿刺部位，在腹壁上形成多个创 道，C02 经创道进入皮下；或 应用扩张器使皮下组织疏松致使腹膜外造成裂孔。 (4)手术操作空间内注入的 C02 压力过高，手术时间过长。 2．预防皮下气肿的措施 (1)正确放置气腹针。气腹针是否进入腹腔可以通过以下试验 加以验证：①注入 5ml 生理盐水后无液体流出；若回抽出血液、 肠液或尿液等，则提示气腹针放置的位置有误。②在气腹针上滴 注生理盐水后提起腹壁，腹腔内负压可使悬滴的液体吸入针内。 ③以 1L ／min 的速度开始注气，此时的腹内压力应小于8mmHg， 并随呼吸而波动。若腹内初始压力较高或上升速度较快，则捉示 气腹针位置可能不妥，应及时调整。 (2)在术野显露满意的情况下，术中应用较小的气腹压力维持 手术操作空间是值得推荐的作法。 (3)奉生皮下气肿时，可用双手将气体从穿刺孔处挤出。同时 增大呼吸道通气量，可能会引发原有心肺功能障碍的患者出现心 肺功能衰竭以及组织器官缺氧、酸中毒等损害，因此应及时用呼 吸机加压给氧，直至皮下气肿消失，心肺功能指标恢复正常。必 要时可暂停或解除气腹。 (三) 气胸，纵隔气肿 气腹引起气胸和纵隔气肿比较少见，但却是一种危害极大的 并发症。 1．引起气胸、纵隔气肿的常见原因 (1)高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或食管裂 孔处的缝隙进入纵隔、胸膜腔。 (2)先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内的气体直接 进入胸膜腔。 (3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂。 (4)全麻插管损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控制 失灵等也均可引起气胸。 2．气胸、纵隔气肿的诊断 术中若出现以下情况应考虑气胸 的可能性。 (1)通气困难(气道阻力增高、肺顺应性下降)。 (2)无明显诱因的血氧饱和度下降。 ， (3)无法解释的血液动力学改变。 经过仔细的叩诊、听诊以及气管移位情况的检查，并结合X 线胸片检查可明确诊断。 3．气胸、纵隔气肿的处理 发生在手术开始或术中的气胸；， 应立即暂停注气并解除气腹，同时行胸腔闭式引流术。在患者‘般 情况好转后，可尝试重新建立气腹，如果此时生命体征平稳，可 继续完成手术。如气胸发生在手术即将结束时，只要患者的生命 体征稳定可继续完成手术。张力性气胸应立即在锁骨中线第二肋 间处穿刺引流气体。 (四)气体栓塞 气体栓塞是气腹少见的并发症，但它的后果却非常严重，病 死率较高。 1．引起气体栓塞的常见原因 (1)气腹针误入腹腔内静脉，大量气体在短时间内直接冲入血 液，进入血液循环。 (2)组织分离时伤及较粗静脉，静脉壁上的裂口成为高压气体 进入血液循环的直接门户。 2．气体栓塞的预防及处