双胎妊娠一胎胎死宫内(sIUFD)课件.ppt

双胎妊娠一胎胎死宫内(sIUFD) case report1 31岁，(MC双胎） G23周产前筛查超声左侧胎儿孕周22+6周，右侧胎儿20+5周 G30周 左侧胎儿超声29+1周，右侧胎儿超声26+6周 G34周NST有反应型 G35+5周B超提示左侧胎儿BPD84，FL68，EFW2332g,AFI81 右侧胎儿BPD77，FL55，EFW1299g,AFI15，胎死宫内，胎儿全身皮下水肿 考虑TTTS交代病情后行CS：大孩体重2275g，身长48，羊水II度，5-8分，Hb110g/L,输血治疗，随访一年无体格及神经系统发育异常/ 小孩体重1800g,身长42cm,全身水肿，羊水II度 胎盘25*18*2，重量850g,大孩占2/3,苍白，死胎占1/3，暗红色，均为帆状胎盘 case report 2 31岁，(MC双胎），未正规产检 G22周筛查超声一胎儿四腔心结构显示欠满意，建议随访 G31+6周 sIUFD,活胎儿胸腹腔积液，不排除TTTS G32周BPD87,FL57,胎儿腹腔积液，一侧胸腔积液/右侧死亡胎儿BPD77,FL47,无胎心，胎儿腹腔结构紊乱，腹壁胸壁水肿,AFI157 考虑TTTS交代病情后要求期待 G33周B超存活儿出现多体腔积液并头皮水肿，羊水过多，右上方胎儿胎死宫内，羊水减少。 患者担心神经系统受累，早产等，要求放弃胎儿引产，此时抽脐血Hb89g/L. 分娩大孩苍白2650g,身长48cm,小孩紫红，1100g,身长38cm 胎盘20*20*2，大孩胎盘苍白，脐带长38cm,水肿苍白，小孩胎盘淤血，脐带长35cm,紫红扭转。 sIUFD 1 其为双胎妊娠复杂，严重并发症 2 DC双胎发生sIUFD对存活儿影响较小，发生胎死宫内及神经系统异常风险4%及1% 3 对于20周的MC存活胎儿死亡率为DC6倍,神经系统损伤率26% 故，sIUFD处理和存活儿结局取决于绒毛膜性。 MC并发症(TTTS) 1病理基础为胎盘间血管吻合及多个生长因子调控下的多因素结果致病。 2 预后差，无论是否合并sIUGR都需尽快治疗。若不及时治疗，sIUFD发生率高达80-90% 3 两胎儿羊水深度8和2,胎儿膀胱大小差别很大或小胎儿膀胱未见，则可考虑TTTS sIUGR 定义为MC双胎中，较小胎儿估计体质量EFW低于第十百分位数，或定义为两胎儿间EFW差异25% 分型：I型脐动脉舒张期血流存在 II型脐动脉舒张末期血流缺失或反向 III型间歇性舒张末期血流缺失或反向 MC并发症（sIUGR) 1 发生胎死宫内及神经系统发育异常风险高。 2 经胎盘铸型等研究发现影响生长因素：胎盘共享程度/每个胎盘份额植入质量/血管构成。 3 18-20周超声检查脐带插入点是较好评估胎盘共享程度指标 4 研究表明早发的双胎生长不一致的胎盘份额不均等更明显，AA吻合支粗，晚发的则相对细。 I型血管吻合模式与无并发症MC相似，故预后良好 II型胎盘吻合支颁与I型相似，但胎盘份额不均等严重。 III型通常超声血流频谱不能反映胎儿病情恶化的迹象，胎儿可能检查结果正常后不可预测性猝死宫内。 sIUGR 早期，大胎儿血液流入小胎儿，含氧量弥补了小胎儿----救援输血 失代偿：sIUGR胎儿胎盘功能不全，严重时小胎儿死亡 悲催：BigAA吻合-极不稳定-急性胎胎输血-小胎儿先死,24小时内大胎儿死忙/存活儿脑损伤 SmallAA吻合-出血速度慢-存活儿血流动力学相对稳定，但一过性低血容量及缺氧，亦可致脑室周围白质软化及其他脏器缺血性损伤 任何挽救一胎儿的干预措施均无效,且通常发生在一胎死亡24小时之内，治疗窗口期小。 TRAP 1 双胎反向动脉灌注，也称无心畸形，罕见，特征之一为一胎无心脏并伴一系列畸形 2 机制不清 3 死亡率50%-75% 4 受血儿50%染色体异常，超过2/3单脐动脉，供血儿70%羊水过多（心输出量增加，心衰，肾脏血供增加-羊水增多） 5 无心儿脐动脉血流频谱显示与有心脏搏动胎儿心率一致，方向相反---特异性超声表现。 TAPS 双胎贫血红细胞增多序列 双胎之间血红蛋白浓度不均衡（浓度差值80g/L) 贫血程度可以大脑中动脉收缩期血流峰值（PSV）预测 发生于3-5%MC中，多见于30周后，也可发生于TTTS胎盘血管激光电凝治疗后，发生率2%-13% 由于一胎儿贫血，另一胎儿红细胞过多，所以胎死宫内风险亦高。 sIUFD 发生sIUFD后，90%三周内发动分娩，与绒毛膜性无关，建议积极促胎肺成熟 死胎位于宫腔下方时，流产风险高 双胎妊娠发生sIUGR时，母体出现凝血功能异常较少-2013年北医三院博士论文 对于无并发症的sIUFD,DC可足月分娩