[临床医学]执业医师技能。。。病史采集最全.ppt

临床医师实践技能应试指导（病史采集与病例分析） [病史采集] 病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。 完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。 病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。 某些疾病通过病史采集可确立诊断。 病史采集中的技巧与方法 问诊要抓住重点，条理分明。 以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。把主诉症状问深问透。 紧密围绕病情问诊。 1.起病情况与患病时间； 2.主要症状的特点； 3.病因与诱因； 4.病情的发展与演变； 5.伴随症状； 6.诊治经过。 病史采集 与该病有关的其他病史的问诊 可为鉴别诊断提供资料 既往史 个人史 月经史 婚姻生育史 家族史 病程中的一般情况 这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别诊断均能提供重要的参考，如： 精神状态 饮食 大便 小便 睡眠 体重变化 病史采集 现病史 根据主诉及相关鉴别问诊 诊疗经过 相关病史 药物过敏史 与该病相关的其他病史 病史采集（举例一） 上消化道出血 患者男性，47岁，黑便2天伴呕血I次。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 此病人可能为消化性溃疡。问诊时注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史。 相关病史 上消化道出血的常见有关病因 胃炎、溃疡病。 肝炎、肝硬化病史。 非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史 鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。 现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊 黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数； 呕血的 性状与量。用以判断出血总量。 （主要症状的特点 ） 黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠感。以了解出血的病因 。 （伴随症状） 有无冒酸、胃部不适。如胃痛、腹胀、黄疸等。 （发病前的有关症状） 起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物。 （病因与诱因） 诊治经过 发病后的处理经过。 用药情况，效果如何。 血压、心率、血常规等测定结果。 有无做有关检查如胃镜、钡餐等。 病史采集（举例二） 呼吸道感染 患者男性，25岁 反复咳嗽伴脓痰2年，加重3天。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 此病人的诊断可能为支扩伴感染。 相关病史 与支扩伴感染的有关疾病的病史如： 有无百日咳、 支气管肺炎、 支气管哮喘、 结核病史等。  现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊 咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律 （时间及体位的影响等） 脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。 （咳痰的特点） 每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难等。3天来加重的原因 （诱因及伴随症状） 患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。 （一般情况） 起病后的诊治经过 去过哪家医院就诊，检查情况。 治疗情况（具体的用药），疗效如何。 病史采集（举例三） 心律失常 患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近20分钟再次发作。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸 。 现病史的采集 根据主诉及相关鉴别问诊 发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉律，