[教育学]华中科技大学教师国家公派出国留学申请表.doc

华中科技大学教师国家公派出国留学申请表 单 位： 填表时间： 申请人姓名 出生年月 性 别 专技/行政职务 人才类别 □长江学者 □新世纪优秀人才 □国家百千万人才 □其他 电话/手机 电子邮件 所在专业 来校工作时间 最高学位 获得学位时间 申请留学专业 具体研究方向 申请留学国别 申请留学学校 ―― 申请留学导师 申请资助期限 个月 申请留学身份 高级研究学者 访问学者 博士后研究 博士研究生 硕士研究生 □ □ □ □ □ 是否获得过国家留学基金资助是□否□ 出国日期 年 月 回国日期 年 月 （附证明材料） 外 语 水 平 WSK 成绩 语种 考试成绩 （总分/听力） 考试时间 / 其它说明 何种外语本科以上毕业 近10年在何国家留学1年以上 个 人 简 历 自何年 至何年月 学习、工作单位 任职 近五年教学工作的情况 课程名称 授课对象 授课时间 学时数 是否为全英语授课 近五年发表主要论文或专著的情况 论文或专著的名称 期刊名及刊号 期刊类别 发表时间 本人排名 近五年 承担科研项目的情况 项目名称 项目类别 经 费 执行起止日期 本人排名 近五年主要获奖情况 获奖名称 奖项类别及等级 授奖部门 获奖年份 本人排名 出国学习/研修目的及计划 主要内容应包括：1.出国学习/研修目的及预期目标 2.出国学习/研修计划 3.实施本次出国学习/研修计划所需的时间及方法 4.拟选择的留学国别、留学单位及选择原因（应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系。如已有邀请信，可另附复印件） 5.完成国外学习/研修后，回国后工作/学习计划 正文： 申 请 人 保 证 上述各项中所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守国家留学基金委和学校的各项资助规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定按期学成回国服务。 申请人签字： 日期： 年 月 日 基层单位推荐意见 申请人资料是否属实 优先推荐 一般推荐 暂不推荐 是□ 否□ □ □ □ 具体理由： 盖 章 负责人： 年 月 日 人事部意见 年 月 日 学校审批意见 年 月 日 注： 本表请正反页打印 2