心脏起搏器安置方法及术中测试-张翼(更新)PPT.ppt

1 心脏起搏器方植入法及术中测试 湖南省人民医院心内科 张 翼 2 起搏器植入步骤 选择静脉途径 导线安置和参数测试 起搏器的埋置 术后处理 3 起搏器手术的静脉途径选择 头静脉 锁骨下静脉 颈内或颈外静脉 4 有关静脉解剖 锁骨下动脉 锁骨下静脉 头静脉 主动脉 肺动脉 颈外静脉 颈内静脉 上腔静脉 下腔静脉 膈肌 肺 5 头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉解剖 头静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 7 8 血管穿刺技术 股静脉和股动脉穿刺技术 了解腹股沟区的解剖关系 在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动 在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉 在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉 锁骨下静脉穿刺法 采用锁骨下穿刺 选择锁骨中点偏外侧 第一肋骨上缘进针 针尖指向胸锁关节至环状软骨之间 与皮肤呈30o角度 颈内静脉穿刺法 解剖部位：胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，内侧是颈总动脉，二者之间稍后方有迷走神经。 穿刺点：胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角间隙顶端 针尖指向同侧乳头 与皮肤呈30o~45o角度 14 静脉选择 锁骨下静脉 优点： 1. 技术熟练者可以很容易插入导线 2. CRT-(D)起搏時的导线径路 缺点： 1. 手术时有一定并发症 血肿、气栓、 气胸等 2. 远期有导线断裂可能 3. 局部感染时处理困难 其它: 颈外、颈內静脉 15 16 17 18 19 20 21 锁骨下静脉撕开鞘的选择 需与导线粗细匹配 熟知使用方法: 7F,8F,9F,10F,10.5F 22 23 钢丝进入下腔静脉 24 25 26 27 双腔植入时如何选择手术静脉？ 头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。 一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。 锁骨下静脉同时放入两根导线 锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线 28 29 30 31 32 心室导线的植入 直接进入法：要求引导钢丝有一定的硬度及弹性。钢丝末端做成10°～ 20°的弧度，当电极位于右心房三尖瓣开口上方时，旋转引导钢丝，使电极尖端朝向脊柱侧稍使推力电极即可随血流进入右心室。 图1 将直引导丝做成10°～ 20° 的弧度 注：为了便于心内膜电极经 上腔静脉和通过三尖瓣进入 右心室，可将直引导丝之尖 端做成10°～ 20° 图2 电极导管尖端位于右房三尖 瓣开口上方 图3 稍加推力电极随血流进入右 心室 图2 电极进入右心室心尖部 33 心室导线的植入 电极后退法:①应用电极后退法时,电极必须具有足够的柔性而易于弯曲成襻。②当电极进入右心房后，将其尖端顶住心房侧壁使成弧形，缓缓后撤指引钢丝，同时向前推进无指引钢丝的电极导管使其形成襻，继续向前送入电极导管，使形成的襻随血流经三尖瓣进入右心室而电极导管尖端仍留在心房内。③当电极导管襻已充分进入右室后，缓缓将指引钢丝向电极导管送入，同时向外牵拉电极导管，当指引钢丝进入电极导管末端时即可固定在右室心尖部。 34 心室导线的植入-后退法 图1 将电极导管尖端顶住心房侧壁 使成弧形 图2 后撤部分指引钢丝，无指引钢丝 部分电极导管在心房中形成襻 图3 将电极导管襻送入右心室，其尖端 仍留在右房内 图4 将指引钢丝缓缓送入电极内，使 电极导管变直 图5 边送入指引钢丝边牵拉电极导管， 使襻逐渐缩小 图6 电极导管尖端固定于右室心尖部 35 36 37 38 39 感知度(R波) 5mv 电压阈值： 1.0V (脉宽在0.5ms左右) 阻抗：300 –1500 ohm 膈肌刺激试验 10V 参数测试-心室导线 40 参数测试-心室导线 电压阈值  -  电流阈值 -   阻抗 高 低 - 可能情况 导线系统有不完全断裂，接触不良 导线绝缘破裂 心内膜病变，纤维化 41 参数测试-心室导线 起搏状态下測定I，II，III，V1导联心电图。 10V刺激-膈肌刺激试验。 给导线适当张力，观察咳嗽、深呼吸(ROA)。 导线静脉切口端行三圈結扎。 巨大右房、右室者，需用螺旋电极导线。 TIPS： 42 心房导线的植入 应用“J”形被动固定电极 螺旋主动电极导线 43 44 45 46 47 48 导线的安置及参数测试-心房导线 应用“J”形被动固定电极进行心房起搏 首先将直引导钢丝插入电极内，使“J”形电极之末端变直以便送入静脉内。 当电极进入右心房下部三尖瓣上方时将引导钢丝后撤4-5cm，电极末端自然恢复“J”形。此时在X线透视下旋转电极使其末端指向前方（胸骨侧），再稍向后撤电极其“J”形部分即可钩入右心耳内。 最后撤出引导钢丝电极留置于心耳内。 注意：心房电极必须嵌入心耳的肌