急性肾功衰(邓)PPT.ppt

甘露醇（mannitol) 副作用-甘露醇肾病 原因 剂量较大又没有利尿作用，堆积致肾小管上皮肿胀，空泡变性，小管闭塞，小动脉收缩，GFR下降 诊断 应用甘露醇过程中出现 高渗透压：血渗透压310 mOsm/kg.H2O, 渗透间隙50 mOsm/kg.H2O 渗透间隙=测出的渗透压—计算出的渗透压，正常值0~10。 计算的渗透压=2（Na+)+BUN+血糖 血甘露醇浓度(mg/dl)=渗透间隙×182×0.1 甘露醇浓度1000mg/dl时，RBF增加及肾血管阻力降低；1000mg/dl，血管收缩 已经建立的缺血性ATN治疗 根据ATN病理生理选择药物治疗，近10年来有较密集的研究，但仍有很多的争议，ATN成功治疗是适当时机选择几种药物合并治疗，而不是单一治疗 针对恢复肾血流动力学的治疗 针对恢复肾小管完整性及功能 针对恢复肾血流动力学的治疗 肾剂量多巴胺和钙拮抗剂 内皮素受体拮抗剂 减少入球小动脉阻力的增加 ATN病人血管内皮素水平增加 用CyA或放射性造影剂后，ET-1受体拮抗剂的肾保护作用已证明，临床上正在进行前瞻、双盲研究，结果尚未出 ANP ATP-Mg 可改善血流动力学。实验证实ATP-Mg对肾缺血不良的治疗作用，可改善血流动力学和细胞能量，以往报告输入ATP-Mg 40~50 ?mol/kg（肾损伤后24小时），尚未见临床研究  袢利尿剂 ICAM-1抗体 ATN有多型核白细胞在实质的浸润。体外实验证实细胞粘附分子（ICAM-1）抗体通过抑制白细胞对血管内皮的粘附减少实验性缺血ATN 的发展 针对恢复肾小管完整性及功能 正常肾小管上皮细胞可表达?1?1， ?2?2， ?3?1， ?6?1整合素，肾小管上皮细胞通过?1整合素与基底膜连接，缺血性损伤时 ?1 整合素重新分布，在细胞腔面及基底膜侧的分布发生变化，削弱肾小管上皮细胞与基质的相互作用，使细胞从基底膜上损伤脱落，脱落的细胞可通过在腔面表达的整合素相互粘附聚团或与未脱落细胞粘附而造成肾小管阻塞。 RGD 精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸 是?1 整合素的基质受体 外源性RGD肽可使实验动物?1 整合素受体饱和，防止脱落细胞相互粘附，尿液中聚团细胞减少，减少肾小管梗阻，降低肾小管压力 针对恢复肾小管完整性及功能 NO产物的抑制剂 近来实验证实，上皮细胞损伤时在缺氧或氧化作用下，NO产物生成增加 NO合成酶选择性抑制剂（L-精氨酸）的临床实验正在进行 甲状腺素 以往观察发现甲状腺素有利尿作用 甲状腺素改善肾血流动力学，促有丝分裂和改善细胞代谢 治疗ATN时，是否会导致甲亢应小心 肾小管上皮细胞损伤修复机理 肾小管上皮细胞表型转化 存活细胞要从成熟表型转化为不成熟表型才能进入细胞周期 细胞增殖 生长因子（EGF，IGF-1，HGF）通过加速细胞周期进行，促进细胞增殖，加速ATN恢复 细胞转化 生长因子（HGF，EGF，TGF-?）在细胞外基质存在条件下可以促进细胞在空间上的正确分布及解剖形态上正常肾小管的形成 生长因子作用 肾脏是HGF、IGF-1合成部位，缺血损伤后生长因子水平下降 生长因子IGF-1 1997年，54例肾动脉手术患者， 预防应用IGF-1，22%患者术后GFR下降 未用IGF-1患者，30%术后GFR下降 IGF-1可使术后GFR的下降率减少 ARF病理表现 中毒型 近曲小管 坏死多累及细胞本身 小管基膜完整 缺血型 叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远端小管 病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管 基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生 医源性急性肾功能衰竭 Hospital-acquired ARF 直接造成的原因 肾前性 细胞外液容量不足 血流动力学不稳定 肾毒性物质 严重感染 败血症等 造成的疾病 手术 晚期心血管疾病 恶性肿瘤 HIV感染 多脏器衰竭 器官移植后 医源性急性肾功能衰竭 HIV感染后ARF的原因 肾前性 肾后性 磺胺或蛋白酶抑制剂结晶 尿路梗阻 肾内疾病 血栓性假血管瘤 HIV相关性肾病 间质性肾炎 急性肾小管损伤 诊断 急性肾衰竭的诊断是对临床医生水平的挑战及考验。这是因为引起该病的病因构成复杂。各种不 同的疾病虽然临床上共同表现为急性肾衰，但其治疗及预后完全不同，甚至截然相反，如循环血容量不足引起的肾前性急性肾功衰，应积极补充液体、扩容；而对肾小管坏死少尿期盲目补液、扩容可引起致死性急性左心衰。 Guideline 2：临床评估 2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A) 2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A) Guideline 3：Prevention and Treatment of AKI 3.1评估