急性肺栓塞诊断治疗(2015版)PPT.ppt

溶栓禁忌证 (1)绝对禁忌证：出血性卒中；6个月内缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部损伤；1个月内消化道出血；已知的出血高风险患者。 (2)相对禁忌证：6个月内短暂性脑缺血发作(TIA)发作；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压(收缩压180 mmHg)；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。 对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌证应视为相对禁忌证。 * 溶栓时间窗 肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，肺梗死的发生率低，即使发生也相对较轻。急性肺栓塞溶栓治疗的主要目的是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，减少慢性血栓栓塞性肺高压的发生。急性肺栓塞发病48 h内开始行溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6～14 d内溶栓治疗仍有一定作用。 * 溶栓注意事项 (1)溶栓前应行常规检查，血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料对比判断疗效。 (2)备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。 (3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rt－PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。 (4)使用rt－PA时，可在第1 h内泵入50 mg，如无不良反应，则在第2 h内序贯泵入另外50 mg。溶栓开始后每30 min做1次心电图，复查动脉血气，严密观察生命体征。 * 溶栓注意事项 (5)溶栓治疗结束后，每2～4 h测定APTT，水平低于基线值的2倍(或80 s)时，开始规范的肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素。由于溶栓的出血风险，以及有时可能需立即停用并逆转肝素的抗凝效应，推荐溶栓治疗后数小时继续给予普通肝素，然后可切换成低分子量肝素或磺达肝癸钠。如患者在溶栓开始前已接受低分子量肝素或磺达肝癸钠，普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后12 h(每天给药2次)，或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后24 h(每天给药1次)。 * 溶栓疗法的并发症 （一）出血：是溶栓治疗最重要的并发症。 1）3种溶栓药大出血的发生率相似，大约为5%- 7%，致死性出血约为l%。 2）最严重的是颅内出血，为1 .2%，约半数死亡，舒张压升高是颅内出血的危险因素。 3）腹膜后出血症状不多，比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。 （二）溶栓药其他副作用： 发热、过敏反应低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。 * 溶栓治疗特别提示 1.治疗中应避免创伤性监测。 2.动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。 3.治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度。当有显著改变时，应警惕出血的危险， 4.严重出血时可予 10％ 6-氨基已酸 20～50 ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。 5.严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。 6.溶栓疗法结束后2～4小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。 * 抗 凝 治 疗 给予急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防早期死亡和VTE复发。 * （一）肠道外抗凝剂：对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予肠道外抗凝剂。 抗凝治疗时机 * 普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(heparin－induced thrombocytopenia，HIT)的风险也低。而普通肝素具有半衰期短，抗凝效应容易监测，可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全(肌酐清除率30 ml/min)或重度肥胖患者。 * 低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果活性下降，需考虑更换抗凝药物。 * 抗凝治疗 (1)普通肝素：首先给予负荷剂量2 000～5 000 IU或80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU·kg－1·h－1持续静脉滴注。 每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的剂量。 * 抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，增加血栓复发率。在初始24 h内需每4～6 h测定活化的部分凝血活酶时间(APTT) 1次，并根据APTT调整普通肝素的剂量(表4)，每次调整剂量后3 h再测定APTT，使其尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。应用普通肝