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中心静脉置管的建立流程 一、中心静脉临时导管置管术 中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。主要有单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。 （一）适应证 1、有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。 2、急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。 3、有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。 4、内瘘成熟前需要透析的患者。 5、内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。 6、腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。 7、其它原因需临时血液净化治疗。 （二）禁忌证 无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 1、广泛腔静脉系统血栓形成。 2、穿刺局部有感染。 3、凝血功能障碍。 4、患者不合作。 （三）术前评估 1、患者能否配合。 2、是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。 3、根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 4、必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。 5、操作可在手术室或治疗室内进行。 6、操作应由经过培训的专业医生完成。 （四）器材及药物 1、穿刺针。 2、导丝。 3、扩张器。 4、导管：分单腔、双腔、三腔导管三种，各种不同类型导管各有其优缺点。 （1）单腔导管血流从单一管腔出入可行单针透析，目前已很少用；也可以将单腔导管作为引出血液通路，另外找周围静脉做回路。 （2）双（三）腔导管 “死腔”减少，再循环减少，导管相对较粗，穿刺难度增加。目前主要使用的是双腔导管。因为三腔导管感染机会增加，不推荐常规使用。 5、肝素帽。 6、注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布、透气敷料等。 7、2%利多卡因5ml、肝素100mg和生理盐水200ml。 （五）操作方法 以常用的钢丝导引置入法（Seldinger技术）为例。 1、根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg体位)。 2、穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。 3、戴无菌手套。 4、0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉。 5、采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。 6、固定穿刺针并插入导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉内，沿套管插入导引钢丝，并拔出套管针。注意插入引导钢丝困难时，不可强行插入。 7、应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。 8、插入导管：取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心静脉。 9、抽出导引钢丝。 10、分别检查导管各腔血流是否通畅。 11、用0.2～0.4mg/mL肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。 12、将导管缝合固定到皮肤上。 13、局部行无菌包扎。 （六）拔管指征和方法 1、导管拔除指征 （1）导管有严重感染，不能控制。 （2）导管失去功能，如血流量低。 （3）导管内有血栓形成并不能抽出。 （4）导管周围出血不止，压迫也不能止血。 2、导管拔出方法 （1）导管局部消毒。 （2）术者戴无菌手套。 （3）取无菌剪刀，将固定导管的缝合线剪开。 （4）颈内静脉或锁骨下静脉置管拔管时，患者应取卧位。 （5）拔除导管。 （6）局部压迫止血。 （7）局部包扎。 （七）经皮颈内静脉置管术 1、适用范围见中心静脉临时导管置管术，但有明显充血性心力衰竭、 呼吸困难、颈部较大肿瘤者不选用经皮颈内静脉置管术。 2、优缺点 （1）优点 1）颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长。 2）颈内静脉压力较低，容易压迫止血。 3）血栓形成和血管狭窄发生的机会少。 （2）缺点 1）穿刺时对体位要求较高。 2）不够美观、影响头部活动。 3、穿刺部位。 因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后三种路径，以中路最为常用。 （1）前路法 1）定位胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.5～1.0cm。 2）进针针干与皮肤冠状面呈30°～45°角，针尖指向同侧乳头，胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。 （2）中路法 1）定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘3～5cm。颈总动脉前外侧。 2）进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1～1.5cm进针。针干与皮肤呈30°～45°，针尖略偏外。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。 （3）后路法 1）定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点