国家食源性疾病监测工作手册附表.doc

疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡 报告卡编号： 姓名： 性别： 出生时间： 年 月 证件类型： 证件号码： 现住址： 省 市 区/县 固定电话： 户口地址： 省 市 区/县 移动电话： 患者发病时间： 年 月 日 患者就诊时间： 年 月 日 主要症状： 全身症状： 皮肤和皮下组织： 心血管系统： 消化系统： 神经系统： 发热□ 寒战□ 乏力□ 脱水□ 浮肿□ 发绀□ 面色潮红□ 面色苍白□ 其他 瘙痒□ 烧灼感□ 皮疹 □ 出血点□ 黄疸□ 其他 呼吸系统： 呼吸短促□ 咯血□ 呼吸困难□ 其他 胸闷□ 胸痛□ 心悸□ 气短□ 其他 泌尿系统： 尿量减少□ 背部/肾区疼痛□ 尿中带血□ 其他 恶心□ 呕吐□ 腹痛□ 腹泻□ 便秘□ 里急后重□ 其他 头痛□ 眩晕□ 昏迷□ 抽搐□ 惊厥□ 谵妄□ 瘫痪□ 言语困难□ 吞咽困难□ 感觉异常□ 其他 复视□ 视力模糊□ 眼睑下垂□ 肢体麻木□ 末梢感觉障碍□ 针刺感□ 精神失常□ 其他 其他症状： 主要体征： 实验室检查结果： 辅助检查结果（B超、CT或核磁等）： 主要诊断： 可疑病因：（可多选） □ 与食品有关 □ 与饮用水有关 □ 与环境污染有关 □ 职业 □ 辐射 □ 不详 □ 其他 如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称： ___________________________________________________________________________ 上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）： □ 疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释； □ 病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释； □ 同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平且不能合理解释； □ 存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。 医疗机构名称： 填报人： 填报日期： 填表说明 1.报告卡编号：试点医院、县（区）级和地（市）级疾病预防控制中心无需填写。 报告卡编码由报告系统自动生成，由医院编码、填报时间和病例序号三部分组成，报告卡编码的原则及方法如下： 医院编码：系统为每一家试点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择试点医院，系统将自动提供一个编码； 填报时间：填报人在网络填写报告卡时，由系统自动赋予的时间； 病例序号：为4位，是填报人在网络填写报告卡时，报告系统根据记录自动提供的该试点医院必威体育精装版的病例序号，该序号不会与试点医院曾经记录的病例序号重复。 2.姓名：必填内容，与身份证上登记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名，为“某某之女”或“某某之子”； 3.出生年月：必填内容，按公历计算，如果为农历，请注明； 4.性别：必填内容； 5.证件类型和证件号码：必填内容，以身份证为最佳；新生儿采用父母亲的身份证号； 6.现住址和户口地址：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的地址； 7.固定电话和移动电话：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的座机号码或手机号码； 8.患者发病时间和就诊时间:必填内容； 9.主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：应记录接诊医生认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要求与患者病历记载的内容一致。接诊医生在记录患者临床症状时，请参考症状字典，并在相应症状后面的方框内划“(”，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全，请在相应栏目中补充完善。主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的发现； 10.主要诊断结果：必填内容，为接诊医生的初步诊断结果； 11.上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：必填内容。 各级疾病预防控制中心启动疑似食源性异常病例/异常健康事件流行病学调查标准 流行病学调查启动标准 流行病学调查工作主体 同一县（区）内