3 医疗质量控制-病历质控朱小文.ppt

2012年医疗质量控制培训（病历质控）;医疗质量控制;三、终末质量 医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果。终末质量管理虽然是事后检查，但从医疗整体来讲仍然起到质量反馈控制的作用，可以通过不断总结医疗工作中的经验教训，开展QC小组活动，促进医疗质量循环上升。卫生部制定的《综合医院分级管理标准》中对终末质量提出了六个方面23项指标。 诊断质量：包括入院与出院符合率、手术前后诊断符合率、临床诊断与病理诊断符合率、二级转诊病人重点专科确诊率。 ;治疗质量：包括单病种治愈好转率、急诊抢救成功率、住院病人抢救成功率、无菌手术切口甲级愈合率、单病种死亡率、住院产妇死亡率、活产新生儿死亡率、病种术后十日死亡率等。 工作效率指标：包括病床使用率、病床周转次数、住院病人平均住院日、医院感染：包括医院发生感染率、肌肉注射化脓率、无菌手术切口感染率；经济效益：包括平均每门诊人次医疗药用、单病种平均每住院人次医药费用；其他：包括麻醉死亡率、尸检率、医疗事故发生率。 ;质量控制的关键要素;（ 二）基础： 不断进行“三基三严”的训练，学习新的学科进展，在临床工作中不断加以总结提高。如面对一堆凌乱的主诉，怎样从中发现主诉，确定主要诊断和治疗。 巩固基础知识，不断更新吸收新知识 强化基本技能，提升应急抢救能力 ;（三）质控的能力： 医疗行为是医务人员独立完成，应该严格约束自己，培养良好的独立思考习惯，全面了解掌控医疗过程，规范医疗行为，遵守核心制度，并且养成检查复核的习惯。基础质量控制从自己做起。 与其他科室相关的医疗行为，下一步必须为上一步工作进行质控，要提醒上一步工作不到位的，及时完善；自己为下一步工作要做最完善的准备。如检查、检验单的完善。 ;（四）组织机构： 医院为强化质量管理，成立了三级质量控制网络。 医院成立了医疗质量管理委员会和专家质量评估指导委员会。科室成立了质量控制小组，由个人和质控员及科主任负责。科室之间有互相质控体系，并且有专门的院级质量控制办，有专职人员进行质控抽查和分析；加上病案管理对病案质量的完善和数据统计。;病历概述： 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;病情记录重点突出、语句简练、严谨、平实、用词恰当。 记录显示对诊断判断准确、分析透彻、理由充分、旁征博引，具有科研及教学价值。 病情判断准确，各项辅助检查针对性强。 上级医师查房记录中体现对诊断、治疗的意见及指导性建议。 查房及病例讨论记录中体现了国内外现代医学的新进展、新动向、新理论、新知识、具有科学性、科研性。;诊断及治疗体现出现代科技手段的运用，体现出治疗的先进性。 病程记录中明显反映出病程的进展、演变、特殊变化、并发症的发生扩病情的细微变化，反映治疗措施的及时性与有效性。 人工语言符号系统（图表、照片、符号、公式）使用恰当、描述完整、表达准确，反映出较强的技能性、知识性。 记录具有合法性、能完全正确按《医疗事故处理条例》及配套文件要求书写。 手术记录层次分明。;病历的重要性;规范病历 病历分类及名称定义： 病历一般分为门（急）病历、住院病历两大类。根据记录形式可有打印病历、电子病历。 门诊病历：指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。门诊患者使用门诊病历本。 急诊病历：指患者在急诊就诊时的全部诊疗资料。急诊患者使用急诊病历本。 急诊留观病历：指患者在急诊或门诊就诊，住入急诊留观室期间的全部资料。急诊留观患者通常用急诊留观病历 。门诊治疗观察者应在门诊记录下接续书写观察记录。;住院病历：指患者在住院期间的全部诊疗资料。包括：首页、入院记录、三测单、医嘱单、病程记录（含抢救记录）、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、医学影像检查报告、各种治疗（检查）同意书、病理资料、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录等。 电子病历的概念。 ;病历中容易出现医疗纠纷之处;诉讼焦点及病历记录重点 急诊科历来是医疗纠纷重灾区，争议的焦点往往集中在诊疗是否“及时、延误”的问题上。多数是延误之误，极少数涉及到错误之误。 重点记录：患者来诊时间、诊疗时间、补记病历和时间，用以证明及时而不存在延误救治，尤其要防止将三个时间写错或顺序颠倒;*限于当时的医疗水平难以诊疗　　不承担责任 当时的医疗水平——与医院级别和当时的整体医疗水平（临床路径、单病种要求） 诊疗不是独立的名词，而是两个不同的行为。难诊难治在病历书写要突出这一点（抗辩更要突出这一点） 准确表述应当是“目前医疗水平难以明确诊断或者诊断清楚但没有有效治疗手段”;*无过错输血 医疗机构能做的，应当提供从输血申请到血样采集、送