3 围术期水、电解质及渗透压.ppt

围术期水、电解质及渗透压平衡失常的诊治 重医大附一院麻醉科 唐晓宁 麻醉手术后电解质及渗透压失衡 诊治 3 3-1(1) 等渗性缺水 水、钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围即135-145mmol/L,细胞外液的渗透压也保持在正常280-320mmol/L。 也称急性缺水，是外科病人最易发生的缺水。 病因 呕吐、腹泻使液体急性丧失; 肠梗阻、烧伤 临床表现 少尿、乏力、皮肤弹性减弱、眼球下陷,伴心率增快、血压下降。 诊断 病史+临床表现 治疗 用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量。 低渗性缺水(伴低钠血症) Hypotonic dehydration 水钠同时丧失,但失钠多于失水。血清钠135mmol/L,血清钠是决定血浆渗透压的主要因素, 血浆渗透压下降,280mmol/L。也称慢性缺水。 3-1(2) 病因 胃肠道消化液的持久丧失 大创面慢性渗出 长期服利尿剂 临床表现 低钠血症的症状视低钠的程度。低钠血症引起的是中枢神经系统抑制、脑水肿。 血清钠125mmol/L,常无症状; 血清钠120mmol/L,可出现头昏、嗜睡。 血清钠115mmol/L,还可出现抽搐、昏迷。 * 一·麻醉手术对水电解质平衡的影响 1 ㈠麻醉对水、电解质平衡的影响 1(1) 麻醉药的作用 麻醉技术的影响 血管内活性药的应用 麻醉中体温的影响 ㈡·手术创伤对水、电解质平衡影响 1(2) 术中出血:术中体液丧失重要因素。 功能的细胞外液减少: 术后渗血和渗出液体的影响: 二·麻醉手术后体液失衡诊断 2-1 ㈠·麻醉手术后体液失衡评估 1.基础生理需要量 2.额外丢失量 3.麻醉影响 4.手术的影响 2-1-(1) 1.基础需要量 正常成人每天生理代谢消耗的水份约2000-2500毫升。择期手术病人术前禁食，术中应补充禁食期间生理需要量。 禁食期间生理需要量=( 基础生理需要量÷ 24) × 禁食时间 ⑴术前禁食的基础生理需要量 ⑵术后基础生理需要量 术后病人不能进食 １ ㈠.麻醉手术后体液失衡评估 1。基础生理需要量 2。额外丢失量 3。麻醉影响 4。专科手术的影响 ⑴术前额外丢失量 疾病因素 肠梗阻大量液体积聚在肠腔; 术前呕吐、腹泻; 发烧,出汗; 严重创伤大失血; ２ ⑵术中额外丢失量 手术创伤失血量 第三间隙形成大量潴留液体 液体蒸发 ２ ⑶术后额外丢失量 术后呕吐 引流 肠漏 ２ ㈠.麻醉手术后体液失衡评估 1。基础生理需要量 2。额外丢失量 3。麻醉影响 4。专科手术的影响 麻醉药的影响 麻醉技术 通气方式 麻醉特殊用药 ３ ㈠.麻醉手术后体液失衡评估 1。基础生理需要量 2。额外丢失量 3。麻醉影响 4。专科手术的影响 经尿道前列腺电切术 ( TURP) 采用低张性的冲洗液经前列腺的静脉窦吸收可达20 ml/min可引起血容量负荷过重，稀释性低钠血症（dilutional hyponatraemia）、水中毒 血气电解质：Na＋＜130mmol/L 及时处理：利尿，输注高渗盐水。 ４ ㈡.体液失衡的诊断 病史+临床表现 +监测 血压、心率/脉博、尿量 、CVP ㈢.体液失衡的治疗 首先目标：维持循环血容量； 第二目标：保持血氧携带能力; 第三目标：恢复正常凝血状态和 内环境的稳定。 首要任务是维持有效血容量 体液治疗时应考虑以下三个问题 选择哪种液体补液？ 补多少？ 补液的途径和速度？ ㈠体液治疗时溶液的选择 晶体 Crystalloid 胶体 Colloid ？ ⑴常用晶体液 临床应用最广的是等张晶体扩溶剂。不改变细胞外的渗透性。复苏中最常用的有乳酸林格氏液、生理盐水和葡萄糖盐液。 晶体液补充血容量同时电解质。 但大量输注，造成血浆蛋白稀释而降低胶体渗透压（COP），导致组织器官水肿和循环不稳定。 ⑵ 常用胶体 白蛋白、新鲜冰冻血浆、 羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐。 在体液治疗时，胶体溶液可减少晶体溶液的输入量，迅速持久提升胶体渗透压，减轻组织水肿。 晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 天然胶体 全血 新鲜冻干血浆FFP 人白蛋白溶液 人造胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 可能用于维持循环容量的各种溶液 生理需要量 　提倡采用晶体溶液 ２·麻醉因素引起的血管扩张 　　血容量减少为5-7ml/kg(300-500ml) ３·额外丢失量 　　术前疾病＋第三间隙 ＋失血量 　　胶体 容量治疗时后应注意以下几个问题 有效晶体扩容后,病