848-出院準備服務定義與目標.ppt

Discharge Planning 報告者 : 李建嶢 郭佩雯 林女理 報告大綱 出院準備服務定義與目標 出院準備服務的過程 出院準備服務執行的模式 出院準備服務人員的角色 台灣的發展和現況 影響出院準備服務成功之因素 討 論 定 義 美國醫院協會（A.H.A） 出院計畫是一種集中性、協調性和科技整合性的過程，透過醫療照護專業人員，病患和家屬共同合作，以確保所有病患在出院後均能獲得繼續性照護的計畫；計畫中必須反應病患及家屬內、外在之社會、情緒、醫療及心理上的需求與協助，除了提供繼續性照顧外，尚需追蹤瞭解病患出院後之立即性需求 定 義 出院準備服務(discharge planning)，中文譯名包括出院計劃和出院規劃，是指統合醫療、社會、財務資源;利用個案管理的原則，在病人住院期間考慮病人繼續性照顧的需求，安排適當的服務使病人和家屬能及時、安心且滿意地離開醫院，順利回家或轉到另一個照護機構，得到應有的後續照顧，達到最佳的健康狀態與生活品質。 出院準備服務涵蓋的範圍于漱(1992) 出院後仍應繼續治療服用的藥物。 與疾病、健康狀況有關的自我照顧事項。 預防性的衛教內容與計畫。 有關病人之日常生活功能之獨立性程度。 出院後居住環境的評估。 病人之家庭健康評估。 出院準備服務的目標 Newby 促進病患和家屬的自我照顧能力，改善健康狀況，以保證家庭和社區之間的連續性照顧。 成本效益的控制，能提高病患和家屬的生活品質 減少病患住院日及再入院率 出院準備服務的過程 一、評估 ．高危險群病人評估 ．辨認病人目前及預期的身心需要 出院準備服務執行的模式(1) 主護護理模式 責任交予主護護士，進行出院準備服務並將個案轉介給社區機構。 出院準備服務員模式 將責任交予某健康專業人員，其職責為發展並執行出院準備服務，進行機構內、外之協調，轉介、個案與社區資源間之協調。 出院準備服務執行的模式(2) 連繫護士模式 社區機構之護士為機構與醫院的協調員，為健康專業人員諮詢者並促進醫院與社區機構之溝通。 床邊護士模式 沒有特定的出院準備服務人員，服務責任歸屬於所有健康專業人員。 出院準備服務執行的模式(3) 健康團隊合作模式 決策由各專業人員組成之小組 進行，負責出院準備服務工作及轉介個案 照護協調員之個案管理模式 照護協調員合併執行出院準備服務與資源管理的個案管理模式，每一協調員負擔 2-3個單位，在健康照顧者、病人/家屬、保險機構與社區資源間進行協調 出院準備服務人員的角色(1) 個案管理員 進行疾病穩定度、身體功能、認知功能、家庭與社會資源的評估、了解病患可能之併發症、引導個案及家屬積極參與個案的日常生活活動復健、指導家屬對個案生理方面後遺症的照護、資源整合並協助個案出院安頓。 營養師 營養不良高危險者之評估、飲食計劃以及指導追蹤、照顧人員飲食製備訓練。 出院準備服務人員的角色(2) 醫師 評估、診斷、檢查、治療、解釋治療與預後並請家屬準備出院、提供個案或團隊諮詢與指導。 護理人員 助病人達到健康、家屬適應、提供家庭系統必要的支持，追蹤出院後照顧需求是否得到滿足 出院準備服務人員的角色(3) 社工師 整合家庭資源、評估經濟及出後的社會問題、協助辦理殘障手冊、申請補助事項、登出院安置的資料與協助、協調處理惡意滯留 出院準備服務人員的角色(4) 物理治療師 日常生活功能（ADL）障礙的恢復、設計、執行並評估物理治療計劃、對照顧者技術的訓練、反應溝通案主的適應度、日常生活常用之輔具建議、壓瘡、關節活動度、意外的預防 職能治療師 生活輔具的設計、訓練與資訊提供、工作能力評估與訓練、強化工作、家事及外出訓練 台灣的發展和現況(1) 1.1985年 2.1993年衛生署籌備試辦計畫 3.1994年衛生署保健處補助四家執行試辦計畫 台灣的發展和現況(2) 4.1995年台北區域醫療網長期照護邀集台北縣市醫院參與推行出院準備服務計劃 5.截至民國八十八年度,已有70家醫學中心,區域級醫院與地區醫院加入推動 台灣的發展和現況(3) 發展過程 預備期 : 收集基本資料、擬定工作流程、宣導出院準備服務、建立輔助資源 試行期 : 定位組織架構、製定作業手冊、建立工作模式、提升服務品質 執行期 : 提供器材租借、諮詢或成立租借中心，強化後續照顧網路與資源 台灣的發展和現況(4) 1.出院準備服務員 提供出院準備服務予病人和家屬，負責發掘個案、 指導病人、監測服務、轉診等。 2.主護護士負責病人的出院準備服務，出院準備