脑梗死住院病历.docVIP

住院72小时内病情告知书 尊敬的张希山 患者/家属/亲友： 患者初步主要诊断为 短暂性脑缺血发作 高血压2级（中危）高脂血症 患者在我院内 科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况： １患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。 ２患者住院期间 王大林 医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。 ３患者病情特点及初步治疗意见如下： 1. 既往高血压病史3年 2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时 3. 查体：T 36.6℃ P72次/分 R 18次/分 BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-） 4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-26） 3.诊疗计划： （1）Ⅱ级护理 （2）低盐低脂饮食 （3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 （4）对症治疗，观察病情变化。 　　　　　　　　　　　　　　　　特此告知 以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系————————— 　　　　　　　　　　　　　　经治医师签名：————————— 　　　　　　　　　　　　　——————————年——————月————日 内科 病程记录 姓名 张希山 性别 男 年龄 75岁 首次病程记录 2017-11-26 9:30 AM 一、病例特点； 1、患者张希山，男性，75岁3年 2、患者于3小时3-4分钟， 缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无 意识障碍。自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。 3、查体：T 36.6℃ P 72次/分 R 18次/分 BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸 形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰 音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。 4、辅助检查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流变：全血高 粘症。（2017-11-08） 二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作 高血压2级（中危） 三、诊断依据：1. 头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时 2.结合辅助检查 四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不 支持此病诊断。 2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。 五、治疗计划：1、Ⅱ级护理 2、低盐低脂饮食 3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注 射液1.0g qd，改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 4、对症治疗 3、观察病情变化 医师签字： 内科住院病历（一） 姓名 张希山 性别 男 年龄75岁 姓名：张希山 籍 贯：天津市宝坻区 性别： 男 地 址：王卜庄镇东泗河村 年龄： 75岁 9:03 am 民族： 汉族 记录日期：2017-11-15 9:20 am 职业： 农民 病史叙述： 与患者关系： 婚姻： 已婚 可靠程度：可靠 主