[临床医学]2010 ISPD指南幻灯.ppt

ISPD指南/推荐腹膜透析相关感染推荐方案（2010） 指南历史版本 1983 1989 1993 1996 2000 2005 2010 2010治疗指南 一、报道腹膜炎的发生率 二、出口和隧道口感染 三、腹膜炎的最初表现和治疗 四、腹膜炎的后续治疗 五、未来的研究方向 第一部分 报道腹膜炎的发生率 PD中心应该每年监测感染率（意见） PD中心应该定期回顾感染的病原菌、药敏以及可能的发病原因，这样在感染率升高时能及时干预。 但PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（每0.67患者年一次） 第二部分 出口和隧道口感染 第二部分 出口和隧道口感染 从出口处排出脓性分泌物提示存在感染，红斑不一定代表存在感染（证据）。 导管周围有红斑而没有脓性分泌物有时是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤反应，特别是置管或导管损伤后。 第二部分 出口和隧道口感染 隧道感染可能出现红斑，水肿或皮下隧道上方的触痛，但是通常临床症状隐匿，需通过超声波检查才能显示。隧道感染常与出口感染并存，很少单独发生。 第二部分出口和隧道感染的治疗 金葡菌和绿脓杆菌是感染的主要细菌（证据），治疗应尽快开始。 口服抗生数和腹腔给药(IP)治疗效果一样，除了耐甲氧西林的金葡菌感染(MRSA)以外（意见）。 应在做出口处培养同时进行经验治疗。 第二部分出口和隧道感染的治疗 经验性治疗中，抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌。如果患者有绿脓杆菌出口感染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌（意见）。 G+菌感染可口服青霉素或一代头孢。避免常规使用万古霉素，但在耐甲氧西林的金葡菌感染时需使用万古霉素。 在愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染，可加用利福平600mg qd。 绿脓杆菌出口处感染特别难以治疗，通常要求使用两种抗生素并延长治疗疗程。推荐首选口服喹诺酮类药物。如果感染愈合缓慢或复发，那么应加上第二种抗绿脓杆菌药物，比如头孢他定、氨基糖甙类抗生素、头孢吡肟、美平、泰能等。 第二部分出口和隧道感染的治疗 抗生素的治疗疗程必须持续到外出口表现完全正常，时间至少2周； 铜绿假单胞菌至少3周。 第三部分 腹膜炎的初始表现和治疗 第三部分腹膜炎的初始表现和治疗 一、临床表现及诊断 PD患者出现流出液混浊应该推测发生了腹膜炎。可以通过流出液的细胞计数，分类和培养来明确。(证据) 第三部分腹膜炎的初始表现和治疗 如果流出液白细胞总数大于100个/ul，多形核白细胞至少50%，表明存在炎症。 流出液细胞数部分依赖于留腹时间的长短。正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100个/ul，只要多形核白细胞百分比大于50%，就是腹膜炎的有力证据。 注意鉴别其它原因引起的腹痛、腹水浑浊。 第三部分腹膜炎的初始表现和治疗 腹膜炎通常会出现流出液混浊和腹痛。 如PD患者出现了腹痛，即使流出液是清亮的，也要考虑。 流出液清亮而腹痛的PD患者，还应调查其他造成这种情况的原因，比如胰腺炎/肾绞痛、胆绞痛、消化性溃疡、急性肠穿孔。 第三部分腹膜炎的初始表现和治疗 尽早的开始经验性的治疗非常重要，如果没有迅速的开始治疗，有可能发生如下潜在的危险：腹膜炎的复发、拔管、永久转为血液透析、死亡（意见）。 第三部分腹膜炎的初始表现和治疗 即使腹膜炎时革兰氏染色通常是阴性的，也应该做革兰氏染色，它可以显示酵母菌的存在，由此开始快速的抗真菌治疗，及时拔管。 除此之外，经验性治疗不依赖于革兰氏染色结果，而是要覆盖下面讨论的常见病原菌。 第三部分腹膜炎的初始表现和治疗 标本的留取 培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20%。标准培养技术是用血培养瓶，把50ml流出液离心后的沉淀拿来培养是一种理想的方法，以保证较低的培养阴性结果（证据） 如果没有离心大量液体的设备，可在血培养瓶中直接注入5-l0mL腹透流出液；这种方法的培养阴性率为20%。 第三部分腹膜炎的初始表现和治疗 还有一些其它的诊断技术，如白细胞酯酶技术、广谱多聚酶连（PCR）技术、定量细菌DNA PCR等，但目前这些方法尚无足够的证据可用于临床诊断。 第三部分腹膜炎的初始表现和治疗 二、治疗 抗菌谱必须覆盖G+和G-。工作组推荐中心具体选择经验性治疗药物时要依据既